血栓抽吸联合替罗非班与传统PCI在急性心肌梗死介入治疗中的疗效对比观察

邢 宇

（沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110000）

血栓抽吸联合替罗非班与传统PCI在急性心肌梗死介入治疗中的疗效对比观察

邢 宇

（沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110000）

观察血栓抽吸治疗联合替罗非班与传统PCI治疗在急性心肌梗死疗效。对于急性心肌梗死，PCI手术是再灌注治疗的重要手段，但是会常常遇到冠状动脉内血栓形成、无复流以及慢复流的情况，尤其是较大血栓的形成，通常难以消除，梗塞相关血管不能有效再灌注，给后续支架的置入带来很大麻烦，降低了手术的成功率，同时也增加了患者死亡及心脏泵功能衰竭的风险。由于急性心肌梗死患者病变相关血管内存在不稳定斑块，斑块破裂导致急性血栓形成，部分患者斑块负荷相当严重，初次经球囊扩张或在一定压力将支架置入血管后，被挤压掉的斑块碎屑或微血栓抵达远端的冠状动脉微血管，导致看似已经开通的血管却没有有效的灌注，出现无复流或者慢复流，此时患者的风险会显著增加10倍左右。传统的PCI对这类情况往往是束手无策，通常会极大的增加手术风险。由于血栓抽吸技术的应用，已经使得这种风险大大降低，术中联合血小板膜糖蛋白II b IIIa受体拮抗剂，可以有效地清除及化解血栓，改善冠状动脉血流。我院近几年在急性冠状动脉综合征中应用血栓抽吸术受益菲浅。

急性冠状动脉综合征；血栓抽吸联合替罗非班；传统PCI

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年8月至2013年9月因急性心肌梗死或出现慢复流或无复流才并行血栓抽吸术36例患者，均行PCI治疗，其中7例经造影后无血栓影像，但造影提示病变相关血管斑块负荷严重，经球囊扩张或支架植入后出现无复流或慢复流，29例冠状动脉造影提示存在血栓影像的血管均为冠状动脉主干血管（其中LAD18例，LCX4例，RCA7例）血流为TIMI0-1级，均已失去有效灌注。血管内径在2.5mm以上，理论上可以置入支架。不包括CTO、LM、及冠状动脉过度迂曲的病变。

1.2 方法

所有患者术前均已明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，32例术前未予以溶栓治疗，4例予以溶栓治疗随后进行易化性PCI治疗。术前未应用肝素或低分子肝素。予以拜阿司匹林300mg立即嚼服，波立维600mg立即口服，冠状动脉造影前予以肝素2500U动脉注射（溶栓患者予以肝素盐水注射），经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影，确定梗塞相关血管后，术中予普通肝素100IU/kg（溶栓后患者适当减量），手术每延长1h追加肝素1000～2000U，以XB或Junkins指引导管指引将Whisper或BMW导丝送至梗塞相关血管远端并确认导丝在血管真腔。首先对梗塞相关血管梗塞部位用Maverick冠状动脉球囊进行扩张，如果血栓消失或明显变淡，进一步行支架植入术，如果出现血栓影像不消散或者慢复流或无复流，随机进行血栓抽吸。沿导丝送入Thrombuster抽吸导管，将血栓抽吸导管连接于负压注射器，在持续透视下将血栓抽吸导管头端送达梗塞相关血管近端，此时予以负压由近致远反复抽吸，操作时注意不要将抽吸导管离开梗塞相关血管，以免将血栓带入临近主干血管造成灾难性后果，共抽出血液大约100～200mL，并进行筛滤观察有无血凝块抽出。抽吸后予以替罗非班15～20mL冠状动脉内直接注射。观察治疗后，冠状动脉造影是否病变相关血管血流恢复正常。

2 结 果

36例患者中通过单纯球囊扩张及传统PCI治疗IRA血流恢复TIMI3及的23例。但是仍然有13例患者有血栓不消散、无复流或慢复流发生。经血栓抽吸联合冠状动脉内注入替罗非班结合传统PCI治疗后13例患者梗塞相关血管均得到有效再灌注。其中6例经球囊扩张后仍有明显血栓的患者经过血栓抽吸后血栓影响明显变淡，远端血流恢复TIMI3级或2～3级，联合替罗非班治疗后血流均恢复TIMI3及，随后支架顺利置入。7例患者球囊扩张及支架置入后出现无复流及慢复流，经过血栓抽吸及联合冠状动脉注射替罗非班后血流均恢复TIMI3级，且手术中无严重并发症出现，未需要联合IABP辅助治疗，手术均获得成功。见表1。

表1 治疗结果表

3 讨 论

随着中国人民生活水平的不断提高，人们的饮食结构及生活方式发生着明显改变，这使得循环内科的疾病特点发生了显著的变化，从以前的风湿性心脏病居多发展成现在的冠心病发病率居高不下，急性心肌梗死的发病率呈卒年上升趋势，急诊PCI治疗目前仍然是改善急性心梗预后的最有效方法[1]，相对于溶栓治疗，PCI的再灌注成功率要明显提高，并且能够对已经存在的冠状动脉严重狭窄进行血管重建治疗，这是溶栓及抗凝等保守治疗方法不能达到的效果。对于急诊PCI，单纯抗凝治疗不能改善患者预后[2]。但是急诊PCI治疗中，血栓形成普遍存在，尤其是较大血栓形成，严重影响冠状动脉有效的血流灌注。如果术中出现无复流或慢复流，常常意味着严重事件的发生，极大增加了患者死亡及心源性休克发生的风险，传统PCI只是针对狭窄部位进行球囊扩增及支架置入以达到冠状动脉重建的目的，并没有针对血栓形成或无复流采取有效的治疗措施，往往失去了冠状动脉血管最佳的再灌注时间窗，通常只能先抗凝治疗，择期等待新鲜血栓机化后再行PCI治疗，延长了治疗时间，并发症的出现也随之增加，患者的身体，精神，及经济压力明显加重。血栓抽吸治疗能够有效地将新鲜血栓抽出体外，提高再灌注成功率。替罗非班可以拮抗血小板聚集的最终环节，有效的防治血栓的形成（术中观察有效作用时间通常在5分钟后），目前在急诊PCI中越来越多的使用，并且取得了良好的效果。血栓抽吸不增加手术的风险及复杂性[3]，不增加手术时间，联合使用替罗非班可以非常有效地提高冠状动脉有效再灌注，是传统PTCA及PCI的有力补充。

[1] Ui S,Chino M,Isshiki J.Rates of primary percutaneous coronary intervention worldwide[J].Circ J,2005,69(1):95-100.

[2] 张健,钟明惠,张云强,等.导管血栓抽吸联合冠状动脉支架植入治疗急性心肌梗死[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(6):406-409.

[3] Orrego PS,Colombo P,Bigi R,et al.Thrombus Aspiration Before Standard Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction:The DEAR MI(Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)Study[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1552-1559.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）34-0135-02