临床中抗菌药物选择的最佳方案

梁轶群　李秀艳

【摘 要】临床中抗菌药物如何选择最佳方案。

【关键词】临床；抗菌药物；最佳方案

合理选用抗菌药需综合考虑“病原体-药物-人体”三个关键因素。“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。选用抗菌药物不能仅满足于“有效”，应选用针对致病菌有抗菌活性、感染部位药物浓度高，对患者安全的品种，才能迅速控制危重感染获满意疗效。

了解和掌握各种抗菌药最突出特性：

1.独特的抗菌特点

从药物抗菌谱确定各品种独特抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又可选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种或联合。

单纯从药物抗菌谱并不能发现其独特抗菌特点，应与作用类似的药物比较。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌谱极广，对大多数需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物可用于病原菌不明的感染，且通常奏效但容易加速细菌耐药性产生。第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类等具有类似抗菌谱，许多情况下可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定疗效。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处在于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。将这最重要的特点用于临床，能确保疗效，还能严格控制适应证，在临床上保持持久有效性。

2.在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间

抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌抑菌浓度；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也能透过血脑屏障；而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高。

3.充分考虑患者安全

对小儿、老人、孕妇、哺乳妇女 、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素。但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，选用引起中枢神经系统不良反应发生率低的品种如美罗培南等。

临床上对小儿、老年人及哺乳妇女常选用β-内酰胺类抗生素。孕妇可选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）和磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类，其次选用环丙沙星、氧氟沙星等。肾功能不全者选用主要经肝胆系统排泄或在体内代谢率较高的或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。