当归四逆汤治疗膝骨性关节炎的临床研究

赵风歧

（山东省招远市中医医院骨伤科，招远265400）

膝关节骨性关节炎 （KOA）又称膝增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等，是发生于中老年人的常见多发病。其发病核心是从膝关节软骨退行性改变开始逐步累及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构，其修复和代偿过程是一个炎症过程。临床上主要表现为膝关节疼痛、肿胀及功能活动障碍［1］。我院运用加味当归四逆汤治疗膝骨性关节炎60例取得较好的疗效，并与用追风透骨丸治疗的60例作比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病人为我院门诊病人，共120例，其中男56例，女64例；年龄40～78岁，平均 （59.13±15.26）岁；病程1～102个月，平均 （46.77±32.04）个月；双膝48例，单膝72例。随机分为两组，治疗组60例，对照组60例，两组年龄、性别、病程无统计学差异。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照1986年美国风湿病协会推荐的膝关节骨关节炎诊断标准［2］：①膝关节疼痛在就诊前1个月内≥14天；②关节活动时有摩擦响声；③膝关节晨僵时间≤30分钟；④年龄≥40岁；⑤膝关节广泛压痛，伴有绞锁或肿胀；⑥X线片 （站立或负重位）示膝关节关节间隙变窄，骨端边缘有骨赘形成。符合①、②、③、④、⑤或①、⑥者可诊断为膝关节骨关节炎。

1.2.2 中医症候诊断标准 参照 《伤寒论》关于血虚寒致厥证症状标准如下：手足厥寒，骨节疼痛，屈伸困难，舌淡苔白，脉细欲细。

1.2.3 主症积分标准 ①疼痛：膝关节疼痛剧烈、影响工作及休息6分，膝关节疼痛影响工作、但不影响休息4分，仅活动时疼痛2分，正常0分。②肿胀：膝关节严重肿胀6分，中度肿胀4分，轻度肿胀2分，正常0分。③功能活动：日常生活不能自理6分，只能生活自理、但不能从事一般活动4分，能从事一般活动2分，正常0分。④压痛：局部按压时躲避3分，局部按压时表情痛苦、难以忍受2分，局部按压时疼痛、但能忍受者1分，正常0分。⑤膝酸软：膝酸软持续、嗜卧、影响工作生活3分，过劳后觉膝酸软2分，偶有膝部发软、稍事休息后恢复、不影响工作1分，正常0分。⑥舌象：舌象正常0分，有一项舌象异常1分。⑦脉象正常0分，有一项异常脉象者1分。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 基本方：当归9g，桂枝9g，通草9g，细辛9g，白芍9g，炙甘草9g，大枣9g，怀牛膝10g，徐长卿18g，黑老虎30g，生姜4片。煎服法：取上述处方药材按剂量用本院中药房中药煎药器煎煮分发给符合标准的病人，日服一剂，饭后一小时服用。

1.3.2 对照组 以陈李济药厂生产的追风透骨丸，一次6g，一日二次，早晚服用。以上治疗以15天为一个疗程，并统计疗效。

2 结果

2.1 疗效判定 ①临床治愈：膝关节肿痛消失，活动功能基本正常，压痛及浮髌试验阴性，积分值为0。②显效：膝关节肿痛消失或明显减轻，活动明显改善，压痛及浮髌试验阴性，积分值下降≥2／3者。③有效：膝关节肿痛减轻，活动有所改善，压痛及浮髌试验弱阳性，积分值下降≥1／3者。④无效：症状及体征改善未达到以上标准，积分值下降＜1／3者。

2.2 两组总疗效的比较 见表1。两组药物治疗膝骨性关节炎总疗效经Ridit分析，P＜0.01，有显著差异。提示：治疗组明显优于对照组。

表1 两组总疗效比较 （n，%）

3 讨论

膝关节是骨性关节病中最易受累的关节，现代医学认为本病的主要病理变化是膝关节软骨的退行性改变和软骨周围的骨质增生。但对其病因和发病机理尚未形成统一认识，一般认为与骨内高压、氧自由基、关节载荷传导紊乱、自身免疫反应、细胞因子和酶有一定关系。西医治疗膝骨性关节炎的方法有物理治疗、药物治疗、手术治疗等，但其有明显的毒副作用，所以在一定程度上影响了患者的依从性。中医认为属于 “痹证”、 “骨痹”等范畴，《内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。认为本病与肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿邪外侵等因素有关，属本虚标实之证。故治疗上以补肝肾活血瘀、舒筋络、祛风湿等方法为要。

当归四逆汤出自张仲景所著的 《伤寒论》，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。血虚寒郁型膝骨性关节炎病属平素营血不足，外感寒邪，气血为寒邪所郁，气血不通而致关节疼痛，曲伸不利。由于血虚寒郁，四肢关节失于温养，所以关节疼痛，手足厥寒，寒郁血脉，经筋拘急，故有曲伸不利，血不荣脉则脉细欲绝，治以当归四逆汤。本方即桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。当归辛温养血和血，是养肝血之要药，辅以桂枝温经痛阳，芍药益阴和营。芍药合当归，加强养血之功，桂枝配当归，提高温通之力，芍药配桂枝，内疏厥阴，外和营卫；佐细辛、通草，温经脉，畅血行；尤妙在重用大枣，合甘草补益脾胃，调生化之源，既能和阴以散寒邪，又能调营卫而通阴气，简单几味，配合得当，共奏温运血行，散寒通脉之功。这也充分地说明了当归四逆汤在治疗血虚寒郁型关节病的治疗机理和组方原则，方如徐长卿、黑老虎祛风除湿、活血止痛，怀牛膝引药下行，直达病所，以上诸药，共奏温血散寒通脉，除湿活血止痛之功。

随着近年来对当归四逆汤及其加减方在药理研究及临床应用方面的研究进展，为古文新用提供了理论依据，窦昌贵等［3］以当归四逆汤灌胃对酒石酸锑钾所致小鼠扭体反应和电刺激致痛嘶叫反应均显著抑制，表明该方有镇痛作用；对巴豆油所致小鼠耳廓肿胀和角叉莱胶所致大鼠足跖肿胀均有抗炎消肿作用，表明该方具有消炎作用。黄芳等［4］发现该方可显著延长小鼠凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间，显著降低大鼠全血比粘度，抑制动静脉旁路血栓形成，降低大鼠血小板凝聚性，促进小鼠自身皮下血肿吸收，有显著的活血化瘀作用。从而进一步论证了当归四逆汤祛湿散寒，舒筋通脉及止痛之作用。

［1］尹建平，王海燕.活血通络凝胶剂配合扶元乳膏剂治疗膝部骨性关节炎临床观察［J］.湖北中医杂志，2008，30（9）：13.

［2］曾庆馀，许敬才.骨关节炎的分类诊断和流行病学［J］.中国实用内科杂志，1998，18（2）：108－109.

［3］窦昌贵，成俊，黄芳，等.当归四逆汤镇痛抗炎作用的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1999，5（5）：40－41.

［4］黄芳，黄罗生，成俊，等.当归四逆汤活血化淤作用的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1999，5（5）：33－35.