心源性脑栓死出血转换28例临床分析

顾媛媛 冯来会

（河南省郑州人民医院神经内科，河南 郑州 450003）

心源性脑栓死出血转换28例临床分析

顾媛媛 冯来会

（河南省郑州人民医院神经内科，河南 郑州 450003）

目的 探讨心源性脑栓死后出血性换的临床诊断和防治方法。方法 选取我院收治的28例心源性脑栓死后出血性转换患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果 CT检查显示24例患者表现为点状、线状的出血性梗死或片状血肿，但不伴有占位征象；而4例患者表现为脑实质性血肿，且并伴有占位征象。经过治疗后，18例患者好转，3例因再次栓塞加重，7例死亡，出血程度越严重，病死率越高。结论 心房纤颤是引发心源性脑栓死的重要危险因素，一旦颈内动脉系统出现大面积栓死很容易引发出血性转换，进行抗凝、溶栓以及降纤时注意预防发生出血转换。

心源性脑栓死；出血转换；房颤

心源性脑栓死是临床上神经科的常见急症，尤其对脑栓死后并发出血性转换，其发生率可达15%～43%，大大增加了临床治疗的难度，严重影响溶栓疗效和安全性，并发出血性转换与发生血管损伤和再灌注密切相关[1]。掌握心源性脑栓死后出血性转换的临床表现，对于临床快速诊断并及时进行有效地处理具有重要意义。为研究心源性脑栓死后出血性换的临床诊断和防治方法，我院选取收治的28例心源性脑栓死后出血性转换患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月至2012年2月期间我院收治的102例心源性脑栓死，其中28患者出现出血转换，所有患者诊断均参照第四次全国脑血管病学术会议所制定的心源性脑栓死相关诊断标准，同时经CT检查证实并发出血性转换。其中男16例，女12例，年龄43～84岁，平均年龄（62.5±8.4）岁，其中24例有房颤史，11例并发心脏瓣膜病变，8例患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，8例有高血压史，9例有糖尿病病史。

1.2 病前用药

11例患者长期给予口服阿司匹林，剂量80～100mg/d，服用时间1～8年；3例发病前使用华发林，剂量为3mg/d，没有及时监测凝血因子；2例为使用尿激酶75×104U溶栓治疗；2例发病前曾使用降纤药物，其余10例发病前使用过一种或者多种不同类型的中药。

1.3 临床诊断

临床表现首发症状为偏瘫、偏瘫病失语、意识障碍、癫痫、眩晕、头晕并发复视或者球麻痹。正常脑栓死发病后行头颅CT检查可显示为正常或者血管分布区的低密度病灶，而发生出血性转换后脑血管低密度病灶内会出现不规则的条纹或者点片状的高密度影，严重时可融合形成大片，有占位征象。非增强CT扫描检查可见典型血管分布的低密度病灶内密度增变高，即可诊断为出血转换。根据梗死后出血比例和占位效应将梗死后出血分为轻、中、重度出血，重度出血：出血比例超过30%，且具有明显的占位效应；中度出血：出血比例10%～30%，且具有轻度占位效应；轻度出血：出血比例小于10%，且无占位效应。

1.4 临床治疗

一旦确诊后停止溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集以及扩血管药物治疗，根据患者的具有情况采用个体化治疗原则，适当给予脱水以及脑保护剂等对症治疗。

1.5 统计学处理

数据分析采用SPSS15.0统计软件，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

CT检查显示24例患者表现为点状、线状的出血性梗死或片状血肿，但不伴有占位征象；而4例患者表现为脑实质性血肿，且并伴有占位征象。经过治疗后，18例患者好转，3例因再次栓塞加重，7例死亡，其中2例死于脑疝，2例死于心力衰竭，3例死于多脏器功能衰竭，出血程度越严重，病死率越高，见表1。

表1 临床治疗预后分析[n(%)]

3 讨 论

临床研究显示脑栓死后发生出血转换，与脑栓死后受损血管通透性变高发生血流再灌注有关，血管发生栓塞后3d之内栓子会发生移动、自溶以及血管再通，若血管闭塞时血管壁渗透性变高，血流再通时很容易出血[2]。侧支循环形成是发生出血转换的必要条件，血管再通与侧支血流开放以及血流增加具有密切相关性。药物因素也是引发出血转换的重要因素，早期溶栓治疗可以促进血管再通，但会出现溶栓后出血，研究表示使用华发林可以降低栓塞的危险度且不会增加出血的危险，而长期应用抗凝药物或者服用阿司匹林会增加出血转换的风险[3]。另外残存的血流量、梗死部位和面积以及早期CT改变也是发生出血转换的主要危险因素[4]。

通过本组资料研究显示，CT检查显示心源性脑栓死后出血性换，大多数患者可表现点状、线状的出血性梗死或片状血肿，但不伴有占位征象；少数患者表现为脑实质性血肿，且并伴有占位征象；出血程度越严重，病死率越高，预后越长。为预防心源性脑栓死发生出血转换，治疗时一定要严格掌握溶栓的适应证，脑栓死急性期时谨慎使用华法林、阿司匹林以及低分子肝素等药物，密切监控患者的凝血功能变化情况，尤其要密切监测房颤史的患者，注意控制患者血压和血糖。及时复查CT，尤其在治疗后7d之内。一旦确诊发生出血转换，及时停用溶栓、抗凝等药物以消除脑水肿，必要时可适当使用止血药，若患者出血量较大，可与神经外科医师合作治疗，以避免发生脑疝。

[1] 杨志勇,刘雪霏.缺血性脑卒中急性期发生出血性转化的相关危险因素分析[J].中国现代医师,2009,13(1):26-28.

[2] 徐建华.36例心源性脑栓塞后出血性转换临床分析[J].江苏医药,2011,37(22): 2712-2713.

[3] Nandigam RNK,Viswanathan A,Delgado R,et al.MR Imaging Detection of Cerebral Microbleeds: Effect of Susceptibility-Weighted Imaging. Section Thickness and Field Strength[J]. AJNR,2008,11(9): 1355.

[4] 瞿启飞.心源性脑栓死出血转换42例临床分析[J].吉林医学,2012,33 (36): 7954-7955.

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1671-8194（2013）26-0079-02