双侧平衡去骨瓣在治疗重症闭合性颅脑损伤的疗效观察

黄文志

（耒阳市人民医院，湖南 耒阳 421800）

双侧平衡去骨瓣在治疗重症闭合性颅脑损伤的疗效观察

黄文志

（耒阳市人民医院，湖南 耒阳 421800）

目的 研究观察双侧平衡去骨瓣减压对于治疗重型闭合性颅脑损伤的效果。方法 从本院选取80例重型闭合性颅脑损伤患者进行治疗观察，从中选取40例作为治疗组行双侧平衡去骨瓣减压治疗，另40例为对照组行常规治疗重型闭合性颅脑损伤。结果 行常规治疗重型闭合性颅脑损伤有效率为50%（20/40）的对照组明显低于行双侧平衡去骨瓣治疗有效率27.5%（11/40）的治疗组，而同时治疗组的病死率为17.5%（7/40）明显低于对照组。论证 双侧平衡去骨瓣在治疗重症闭合性颅脑损伤有显著疗效。

双侧平衡去骨瓣；治疗；颅脑损伤

临床上颅脑损伤急、危、重者属于重型颅脑损伤。颅脑损伤会引起血肿形成，导致脑水肿、脑肿胀使颅内迅速升压产生患者残疾以至死亡[1]。为降低死亡、残疾率，本院采取双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤，达到显著疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取80例，男女分别42、38例，年龄在13～68岁，平均43.5岁左右。受伤原因有交通事故、工地施工砸伤、坠落伤、击打伤分别为49例、18例、9例、4例。损伤着力点分别为枕部、顶枕部、颞部各为18例、36例、23例，另有3例部位不详。

1.2 方法

重型闭合性颅脑损伤患者入院立即给予术前评估、常规处理，迅速安排进行手术。治疗组采用双侧平衡去骨瓣减压法，从颅内压高侧开始去骨瓣减压，使骨窗最大达到14cm×12cm距离，最小为12cm×10cm距离，根据术中颅内压增高情况和脑组织受损情况来调节侧骨瓣的大小，顶部颅骨使骨桥留出4～5cm或放置引流管，来清除颅内血肿及坏死梗死脑组织。对照组进行标准单侧外伤大骨瓣减压治疗手术。术后均给予两组使用脱水利尿药物，来维持水电解质代谢的稳定，控制性降压以及颞极额极内减压，过度换气措施，如术后出现长时间昏迷时给予气管切开来保持呼吸道通畅，后期给患者进行高压氧，针灸，理疗等治疗的同时观察急性脑膨出以及切口疝的状态[2]。

1.3 疗效判定

通过格拉斯哥预后量表（GOS）评分判定临床疗效，分别为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。恢复良好和中度残疾为有效。有效率=1（恢复良好例数+中度残疾）/总例数×100%。。

1.4 统计学分析

使用SPSS13.0统计分析软件对数据进行处理分析研究，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

临床两组的疗效比较：治疗组有效率明显高于对照组的同时治疗组的病死率也低于对照组，治疗组死亡原因是中枢功能衰竭、多功能器官衰竭、脑肿胀脑疝、肺部感染分别为3例、2例、1例、1例，而对照组死亡原因是术中脑膨出、术后出现颅内压恶性增高死亡、多功能器官衰竭、中枢功能衰竭、肺部感染分别为6例、3例、2例、2例、1例。见表1。

表1 两组重症闭合性颅脑损伤患者临床疗效比较

3 讨 论

重型闭合性颅脑损伤是病死率、致残率极高一种外伤性的疾病，预防和控制继发性损伤可以增强颅脑损伤的疗效。颅脑受损创伤后会引起颅内出血、脑组织损伤并发脑水肿、颅内压升高、脑的灌注压不足、血流量下降氧代谢率降低以及失控性的炎症反应导致继发性脑损伤。除了继发性损伤以外开颅手术也是影响患者预后恢复的重要原因[3]。针对于患者脑疝和额颞叶脑挫伤应采用去一侧骨瓣还是两侧骨瓣，观察研究临床发现手术中去除一侧骨瓣，运用去骨瓣减压和清除颅内血肿，术后检CT未发现血块，但有脑水肿和大片脑梗死以及减压窗脑膨出现象，环池也仍有受压闭塞情况说明一侧去骨瓣生存和术后恢复不是很理想，如去双侧骨瓣，清除血肿减压有显著的疗效，说明血肿清除多少与患者的生存的高低无关而与中脑受压状况迅速减压相关。因重症闭合性颅脑损伤患者有颅内压高的症状的同时患者出现双侧大脑半球脑肿胀，脑组织损伤情况不对称，受压也不均匀，应迅速进行双侧去骨瓣减压法开颅术，减轻脑血管受压情况同时避免脑组织缺氧、缺血有效地减轻颅内高压症状[4]。WHITFIELD等也报道26例行双侧去骨瓣减压手术治疗非手术治疗无效的颅内压增高的重型颅脑损伤的患者，颅内压从37.5mmHg（1mm Hg=0.133kPa）下降18.1mmHg，50%的患者达到了很好的治愈[5]，选取的80例患者都是重症闭合性颅脑损伤患者，给患者采取双侧平衡去骨瓣减压治疗手术，病死率为17.5%，很好的提高了患者的生存率，达到了显著效果。

针对于枕部着力头部外伤重症颅脑损伤患者，很容易发生双侧额颞叶脑挫裂伤与颅内出血，颅内压升高会导致出血暂时停止，如行手术一侧去骨瓣会使对侧出现ā填塞效应ā迟发血肿，需要再次手术，导致术后恢复不佳。本院也有过发现患者一侧瞳孔散大，行一侧手术清除血肿后发现对侧瞳孔散大，迅速打开对侧发现血肿量很多，有时也发现，在手术前血肿不多，在进行一侧手术后行对侧手术发现血肿增多，这说明了在检查CT中提示双侧颅脑里都损伤，就应采取双侧平衡去骨瓣减压法，减少因迟发颅内血肿避免进行二次手术。

外伤颅脑损伤后的数小时内会出现弥漫性脑肿胀广泛膨胀，以颅底肿胀为主，导致死亡原因是难以控制颅内高压导致的脑移位与脑疝，如手术只做一侧去骨瓣减压会出现脑膨出，若进行双侧平衡去骨瓣减压可使颅腔内压差消除，同时去除脑疝。对于生命体征稳定的弥漫性脑肿胀患者可行双侧去骨瓣减压手术，来提高患者的存活率。

双侧平衡去骨瓣减压手术的创伤较大，有一定并发症发生，因此在临床运用时要掌握好手术适应证，这次临床研究观察发现以下进行双侧平衡去骨瓣减压手术：①双侧额颞叶严重损伤、颅内血肿；②单侧硬膜下血肿或严重脑挫裂伤合并对侧血肿、脑疝患者；③薄膜血肿伴弥漫性脑肿胀、脑疝患者；④脑挫伤术后严重脑膨出，常规措施无效者；此类患者可进行双侧平衡去骨瓣减压手术。

临床适应证者手术过程中，应及早手术，分秒必争，手术先从脑疝侧骨瓣减压，动作快准，先去除部分颅骨来缓解部分颅压，依次扩大骨窗、咬除蝶骨嵴缓解侧裂血管的压迫，通过减轻侧裂静脉回流障碍而致脑组织淤血水肿与缺血缺氧的恶性循环，尽可能让骨瓣靠近颅底避免直接横向压迫脑干，利于脑疝恢复。就近颅底剪开硬膜放出颅脑内脑脊液和破损脑组织，放出后进一步以放射状剪开，以防术中急性脑膨出。

结合以上论述，双侧平衡去骨瓣减压治疗用于重型闭合性颅脑损伤患者值得广泛应用。

[1] 马宝林,方耀春,房正华,等.正中人字型切口双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤[J]. 临床和实验医学杂志,2011,10(10):743-745.

[2] 鲁殿佩,姚晖,高惠兴,等.冠状开颅去骨瓣减压治疗重度颅脑损伤67例分析[J].中国基层医药,2012,19(16):2453-2454.

[3] 刘洪敬,张连志.双侧去骨瓣减压开颅术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤的临床研究[J].中国医师进修杂志,2012,35(17):4-7.

[4] 徐斌,钟建荣,周次生,等.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].广东医学,2009,30(6):961-962.

[5] 陈桂增,宋志惠.双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤[J].广东医学,2006,27(4):547-548.

R651.1+5

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1671-8194（2013）19-0242-02