后路旁肌间隙入路在腰椎手术中的临床应用

李 军 车桂文 陈建萍

（广东医学院第三附属医院骨科，广东 湛江 524001）

后路旁肌间隙入路在腰椎手术中的临床应用

李 军 车桂文 陈建萍

（广东医学院第三附属医院骨科，广东 湛江 524001）

目的 探讨后路旁肌间隙入路在腰椎手术中的优越性和临床应用价值。方法 选择2010年4月至2012年7月间收治的88例接受腰椎疾病手术治疗的患者，结合患者的临床症状和体征，给予45例患者进行正中入路腰椎手术治疗，给予43例患者进行旁肌间隙入路手术治疗。术中测量T12和L5水平椎旁肌入路间隙距中线距离并观察周围组织的解剖结构。比较两种腰椎手术入路患者手术效果JOA评分、切口长度、手术时间、出血量和术后卧床时间，以及有关影像学指标变化（cobb角和椎体前缘相对高度）等临床资料并进行统计学分析。结果 通过围手术期临床观察，两组患者在Cobb角和椎体高度恢复及术后JOA评分方面的差异无统计学意义（P＞0.05），但是在手术时间、出血量、切口长度、术后卧床时间等方面后路旁肌间隙入路手术均优于传统入路手术，有统计学意义（P＜0.05）。术后患者均获得6～24个月（平均15个月）的随访，无内固定松脱及椎体高度丢失，两组间远期疗效无差异。结论 后路旁肌间隙入路手术具有切口小、出血少、损伤小、手术时间短、显露简易清晰等优点，可用于大部分后路胸腰椎手术，是符合微创理念的一种实用手术入路。

旁肌间隙；手术入路；腰椎

腰椎骨折和腰椎退行性病变是骨科常见病及多发病，手术治疗是其主要治疗手段，现今临床多采用传统后正中手术入路。传统后正中手术入路由于具备对椎旁肌损伤大、并发症较多、术后慢性腰痛发生率较高等不足，影响手术效果。针对上述问题，我们采用了旁肌间隙入路，保留了后方韧带复合体，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月至2012年7月收治腰椎疾病手术治疗患者88例作为本次研究课题的调查对象。结合患者的具体临床症状和体征，以及患者的实际身体健康情况，对45例患者进行后正中入路手术组腰椎手术治疗，45例患者当中，共有男性患者25例、女性患者20例；患者的年龄在20～75岁之间不等，平均年龄为46.7岁。对43例患者进行旁肌间入路手术治疗，43例患者当中，共有男性患者27例、女性患者16例；患者的年龄在23～72岁之间不等，平均年龄为42.5岁；结合相关的检查结果显示，19例患者为腰椎滑脱症状，24例患者为爆裂性骨折无神经症状。两组患者在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

①旁肌间隙入路组：在针对采用旁肌间入路手术治疗的43例患者治疗过程中，需要从正中线将患者的皮肤进行切割，将患者的皮肤和深筋膜分开至两侧，以便能够更加精准的找到患者双侧多裂肌和最长肌的肌间隙的位置，以此处为切入点对深筋膜进行切开，在肌间隙处略作分离后，采用常规椎弓根螺钉，对患者体内所能看见的横突和关节突关节给予妥善的固定。针对对需进行减压患者进行治疗的过程中，则需要以患者多裂肌纤维间隙斜向中线进入，同时对切除患者的关节突和黄韧带，力求能够更好的保护硬膜囊，在达椎管的前方部位将其击回到压骨块处，提高减压实效性。②后正中入路组：采用常规方法将皮肤和筋膜纵向切开，切开范围一直到患者的关节突关节处；然后医护人员在手术过程中粗腰采用常规椎弓根螺钉对患者的关节进行妥善的固定；在针对减压患者进行治疗过程中，医护人员需要注意切除部分棘突、韧带、棘间椎板、黄韧带，减压过程与上述过程一致。此外，应注意的是，在临床操作中医护人员需要结合患者的实际情况以及手术的实际进展情况科学、合理的选用椎体内外植骨、经椎弓根骨水泥强化、伤椎椎弓根钉固定的治疗方式和处理措施。

1.3 观察指标

从手术效果JOA评分、切口长度、手术时间、出血量和术后卧床时间各角度分析比较两组临床疗效。1.4 统计学处理

将本次研究活动所得的所有数据均需要采用SPSS17.0统计学软件进行分析和处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计量资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组腰椎骨折患者临床指标的对比

据相关的临床资料显示，88例患者的手术治疗十分顺利。术后，所有患者均未出现明显的不良反应和并发症。患者在手术时间、出血量、切口长度等临床指标之间的差异明显（P＜0.05），具体情况详见表1。

2.2 两组患者治疗前后影像学指标的对比

旁肌间隙入路阻患者在Cobb角和椎体高度恢复方面的效果明显优于正中入路阻，两组之间的差异均无显著性 （P＞0.05），具体情况详见表2。

表1 两组腰椎骨折患者术中及术后观察指标比较（）

表1 两组腰椎骨折患者术中及术后观察指标比较（）

*P＜0.05与正中入路组比较

卧床时间(day)旁肌间隙入路组4376.3±15.6*190±122*7.6±0.9*6.5±0.8*正中入路组45121.6±19.8530±24317.4±2.160±10组 别n手术时间(min)出血量(mL)切口长度(cm)

表2 两组腰椎骨折患者手术前后影像学指标比较（）

表2 两组腰椎骨折患者手术前后影像学指标比较（）

组 别nCobb角（θ/°）椎体前缘相对高度（η/%）术 前术 后术 前术 后旁肌间隙入路组4314.6±5.31.1±2.164.4±13.795.6±2.2正中入路组4515.4±6.21.0±2.563.8±14.394.9±2.8

2.3 不同手术方式治疗腰椎滑脱临床指标的对比

采用旁肌间隙入路手术治疗腰椎滑脱所需的手术时间，患者的术中的出血量、切开的大小长度以及卧床时间等相关方面的临床指标都明显优于采用正中入路手术治疗的效果（P＜0.05），具体情况详见表3。

表3 腰椎滑脱症两组手术有关指标比较（）

表3 腰椎滑脱症两组手术有关指标比较（）

*P＜0.05 与与正中入路组比较

JOA评分(术后)旁肌间隙入路组19250±40*362±41*5±1*6±0.9*1926正中入路组24221±15.2519±3320±3.563±181825组 别n手术时间(min)出血量(mL)切口长度(cm)卧床时间(day) JOA评分(术前)

3 讨 论

3.1 解剖特点

后路旁肌间隙手术入路最早由Wiltse等在1968年公布于世，可阐释为经多裂肌和最长肌间隙入路的脊柱后路手术入路。多裂肌对脊柱的稳定十分重要，它始于上位椎体棘突，斜行走向下位椎体的横突，由表层肌束和深层肌束两部分组成。其中，表层肌束的方向特异性十分明显，其可经过多个椎体，从而有效的对脊柱进行定向。而深层肌束则仅仅存在于两个相邻的椎体之内，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力进行调整和控制。现阶段，医学界普遍认为，多裂肌主要是由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支从后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间隙，走行于横突底部和上下关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧，通过骨纤维管道，进而向内下横过椎板，进入多裂肌深面，分支支配多裂肌，分支间并无交通。局部解剖学和临床研究证实，从多裂肌和最长肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突，确定进钉点，减少对软组织的解剖损伤，并且可明显缩短手术时间、减少术中出血。

3.2 手术技巧及注意事项

在针对腰椎手术对患者进行治疗的过程中，正确的寻找和掌握多裂肌与最长肌之间的间隙是提高后路旁肌间隙入路成功率的主要因素[1]。以患者的后正中线为主要的皮肤切口，并在深筋膜表面行皮下分离，在某些情况下，手术过程中无法通过肉眼准确的分辨肌间隙的具体位置，针对这种情况，医护人员通常会在T11～L2节段正中旁开2～3cm沿肌纤维方向钝性分离，深部触及椎体横突定位。通常，肌间隙的分离进入较为轻松，若在操作时发现分离较为困难，那么应马上进行重新定位。而如果入路正确，则间隙的内侧是多裂肌筋膜，而外侧则是最长肌纤维结构，而多裂肌的神经运动支便在此处穿过，在手术进行时，可进行小范围的小关节外侧剥离，以防止发生损伤。本文根据临床病例实践经验，省略了椎管减压步骤，而且运用此手法进行手术的其他指标优势也十分明显，在出血量和出血时间上都达到了常规手术一半的较好的临床治疗效果，而且其具体的操作过程也相对简单，在确定进钉点上更为容易，是值得临床推荐的手术方法。

而对于需要减压的患者，则应谨慎处理，这是由于中线保留的软组织会对减压时的手术暴露和减压效果造成一定的影响，即导致部分肌肉失活，进而影响手术效果。值得注意的是，肌间隙入路减压因其仅能将部分椎板切除，致使椎管暴露有限，所以在对椎管前方的骨块击回时会有一定风险，因此只适用于L1椎体平面以下、且椎管狭窄≤1/3的情况。而＞L1水平则为脊髓，其因移动性较差，所以在操作时很容易发生损伤情况伤，临床上将其视为肌间隙入路的禁忌证。采用椎管彻底减压对严重狭窄并伴有神经功能不全的患者的效果最为理想。单纯后路减压不适合在肌间隙入路进行，但是，如果治疗过中已经针对患者给予前路减压治疗，则需要在后方肌间隙入路的基础上，采用椎弓根螺钉内固定术给予患者再次治疗。而针对后方结构遭受严重伤害以及治疗过程中出现脱位、旋转等症状的患者，则不适合采用通过肌间隙入路进行治疗。近些年来，随着我国医疗技术和医疗器械是不断发展和进步，相关手术的适应证及禁忌证亦可能随之发生相应的改变。本次研究的随访仅是半年到两年之间，所以本术式的长期疗效还有待深入观察。

3.3 手术优点

脊柱后方韧带复合体对维持脊柱的稳定性发挥着十分重要的现实意义和影响。因此在通过手术方式对腰椎骨折患者进行治疗的过程中，医护人员一定要加强对患者后方结构的重建和保护。结合本次研究结果，我们不难发现，采用常规后入路治疗在一定程度上伤害了患者的组织，并且不良反应和并发症的发生率较高[2]，治疗过程中还需要剥离椎旁肌肉以暴露椎弓根螺钉进针点，而这样则势必造成手术时间大幅延长，而且导致术中的失血量增多。同时，腰椎手术治疗过程中，双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会对患者的肌肉造成不同程度的伤害，手术治疗后，椎旁肌肉组织通过瘢痕与椎板愈合的过程中，患者会出现不同程度的躯干肌肉强硬，导致患者出现腰背部疼痛症状[3]。

本次研究采用经肌间隙入路，即在术中切开胸腰筋膜后无须剥离椎旁肌，从而有效保证了后柱结构的完整性，以及脊柱的稳定性。经肌间隙入路术有效防止椎旁肌剥离的发生，在手术后与肌纤维间也不会产生瘢痕组织，较好地维护了椎旁软组织的生理功能，有效的预防和控制了患者腰背疼痛症状的发生。根据术后随访得知，在部分内固定拆除之后，病人中没有发现有腰背部疼痛的临床症状。

综上所述，椎旁肌间隙入路手术的适用性较强，能够有效的减轻胸腰椎骨折、腰椎滑脱，以及极外侧腰间盘突出等问题给患者造成的困扰[4-6]，具有切口小，术中出血量少、手术耗时短、不易损伤腰神经后支等优点，能够有效的防止患者在治疗过程中出现骶棘肌失神经支配的现象，以便能够更好的完成椎弓根螺钉置入操作，有效的缩短了患者的卧床时间，加快了患者的康复速度，提高了患者和患者家属对诊治和护理服务的满意度，是一钟行之有效的手术治疗入路，值得更大范围的推广和应用。

[1] 李楠,张贵林,田伟,等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(5):379-382.

[2] 侯树勋.合理应用脊柱内固定减少术后并发症[J].中华骨科杂志,2003,23(8):643.

[3] Schwender JD,Olly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar fusion:technical feasibility and initial results[J].Jspinal Disord Tech,2005,18(1):1.

[4] Hyun SJ,Kim YS.Postoperative changes in paraspinalmuscle volume:conparison between patamedian interfascial and midline approachs for lumbar fusion [J].J Korean Med Sci,2007,22(4):646-651.

[5] Kim JS,Lee SH,Moon K H,et al.Surgical results of the oblique parspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction [J]. Neurosurgery,2009,65(1):95-99.

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R683.2

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1671-8194（2013）19-0183-03