TLR4在阻塞性黄疸患者肝损伤中的作用

王迎斌 张双银* 王书宝 谢建琴 黄生辉

（兰州大学第二医院 麻醉科，甘肃 兰州 730030）

TLR4在阻塞性黄疸患者肝损伤中的作用

王迎斌 张双银* 王书宝 谢建琴 黄生辉

（兰州大学第二医院 麻醉科，甘肃 兰州 730030）

目的 通过观察阻塞性黄疸患者肝损伤程度与TLR4的相关性，探讨TLR4信号通路在阻塞性黄疸患者肝损伤中的作用。方法 择期手术患者40例，梗黄组（Ⅰ组）20例，胆囊及胆管结石，有明显梗阻性黄疸及肝功能障碍，拟行胆囊切除胆总管探查手术的患者，ASA Ⅲ级；对照组（Ⅱ组）ASAⅠ～Ⅱ级20例肝功能正常，有胆囊及胆管结石但无梗阻性黄疸的患者，拟行胆总管探查术。两组患者均于术前1d早晨重新抽取静脉血用全自动生化分析仪测定血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBI）等肝功能指标。术中取约3～5g肝组织保存于-20°冰箱，酶联免疫吸附法检测肝脏组织TLR4浓度。结果 ①两组病例一般情况比较：两组之间年龄、性别、体质量、病程方面差异无统计学意义。②Ⅰ组血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBI）明显高于Ⅱ组（P＜0.01）；而血浆白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明显低于Ⅱ组（P＜0.05）。③ALT与肝组织TLR4的变化呈正相关（R=0.992，P＜0.01）。结论 梗阻性黄疸患者均存在较严重的肝功能损害，其发生机制可能与肝组织中TLR4表达增高有关。

阻塞性黄疸；肝损伤；TLR4

阻塞性黄疸是临床常见的疾病，因肝内或肝外胆管梗阻导致胆汁淤积，引起以肝脏、胆囊为主的组织损害及全身各系统发生的一系列病理生理变化如高胆红素血症、内毒素血症、细菌移位、氧化应激状态的改变等症候群。尽管近年来有大量动物实验表明TLR4信号通路介导了阻塞性黄疸患者肝损伤作用[1]，但关于阻塞性黄疸患者肝损伤与TLR4信号通路相关性的临床研究仍未见报道。因此，本研究选择阻塞性黄疸与肝功能正常择期行胆总管探查引流术患者40例，对其肝损伤程度与TLR4信号通路的相关性进行研究，旨在为进一步证实TLR4 在阻塞性黄疸中发挥作用的途径提供证据，为临床治疗阻塞性黄疸提供新的理论依据。

表1 两组病例一般情况比较（n=20，）

表1 两组病例一般情况比较（n=20，）

组别性别（男/女）年龄（岁）体质量（kg）病程（d）Ⅰ17/350.30±6.0565.06±6.2015±3Ⅱ15/548.60±5.1252.10±5.3416±4

1 材料与方法

1.1 一般资料

择期手术患者40例，梗黄组（Ⅰ组）20例胆囊及胆管结石，有明显梗阻性黄疸及肝功能障碍，拟行胆囊切除胆总管探查术的患者，ASA Ⅲ级；对照组（Ⅱ组）ASAⅠ～Ⅱ级20例肝功能正常，有胆囊及胆管结石但无梗阻性黄疸患者，拟行胆总管探查术。所有病例术前均行纠正酸碱失衡，扩充血容量、抗炎等处理，术前两组病例血象正常，均无发热等急性感染征象。

1.2 麻醉与监测

术前半小时鲁米那0.1，阿托品0.5mg 肌内注射。入手术室后连续监测心电图、血压、SpO2等。面罩吸氧去氮，以咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，乙托咪酯0.3～0.4mg/kg，顺阿曲库安0.15mg/kg，快速诱导气管内插管后接DRAGER麻醉机行机械通气，维持PETCO2于35～45mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），以吸入1.5%左右七氟醚，微量泵持续泵注瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉。完成麻醉后所有病例均行右侧颈内静脉穿刺置管。

1.3 标本获取与检测

两组患者均于术前1d早晨重新抽取静脉血用全自动生化分析仪（兰大二院检验科）测定血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBI）等肝功能指标。手术开腹后术者于肝右叶边缘处取下约3～5g肝组织保存于-20o冰箱，按酶联免疫吸附（ELISA）试剂盒（上海继锦化学科技有限公司）说明检测肝脏组织TLR4浓度。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，组间比较采用LSD-t检验，方差不齐者采用非参数检验，行Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 两组病例一般情况比较

两组之间年龄、性别、体质量、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组病例肝功能指标比较

Ⅰ组血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBI）明显高于Ⅱ组（P＜0.01）；而血浆白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明显低于Ⅱ组（P＜0.05），见表2。

表2 两组病例肝功能指标比较（n=20，）

表2 两组病例肝功能指标比较（n=20，）

＃与Ⅱ组比较P＜0.01

组别ALT(U/L)AST (U/L)TBI(μmol/L)白蛋白(g/L)A/GⅠ239.12±87.56#213.09±67.34#126.05±69.23#30.68±5.03#1.20±0.30#Ⅱ18.03±9.3521.08±6.7810.04±3.2342.06±4.201.86±0.47

2.3 ALT与肝组织TLR4之间的关系

通过对数据进行相关与回归分析，ALT与肝组织TLR4的变化呈正相关（R=0.992，P＜0.01）见表3。

3 讨 论

表3 ALT与肝组织TLR4之间的关系（n=20，）

表3 ALT与肝组织TLR4之间的关系（n=20，）

组别ALT（U/L）TLR4（ng/ml）RPⅠ239.12±87.5642.06±12.100.992P＜0.01Ⅱ18.03±9.358.35±1.50

梗阻性黄疸患者由于胆道系统长时间梗阻，胆汁淤积肝内，造成肝功能不同程度损害。胆汁由肝入血形成的高胆红素血症，可造成全身多系统、多脏器功能和形态上的改变，引起心血管损害、肾功能损伤、电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症及免疫功能低下等[2]。另外，胆汁中的胆盐是肠道清洁剂，能明显抑制肠道细菌生长，阻塞性黄疸后肠道内胆盐的缺乏将导致肠道内细菌过度生长从而产生过量的内毒素。有研究证明[3]，内毒素可导致阻塞性黄疸患者肝脏的损伤。本组观察梗阻性黄疸患者均存在较严重的肝功能损害，血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBI）明显增高，而血浆白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明显降低。

积极探索梗阻性黄疸患者肝损伤的发生机制，加强围术期干预，对保障围术期安全及术后康复意义重大。胆汁酸（TBA）是胆固醇在肝脏中的代谢产物，随胆汁的分泌进入肠道被细菌分解后由小肠重吸收经门静脉入肝被细胞摄取少量进入血液循环，胆管阻塞时TBA的代谢受到了影响出现TBA增高的现象使得进入血液循环的TBA量增加可达正常的4～60倍[4]。已经在胆管结扎的动物模型上得到证实，高浓度的胆汁酸可以导致肝细胞能量代谢损害使肝功能下降[5]。本研究观察20例梗阻性黄疸患者在总胆红素增高的同时，均伴有明显的ALT、AST的增高，表明梗阻性黄疸时TBA的代谢障碍是导致肝功能损害的始动因素。

有动物实验表明[1]，随血清内毒素的增高肝组织中TLR4及NF-kBp65也随之增高，应用有拮抗内毒素作用的PMB处理后，内毒素含量有所下降，肝组织中TLR4及NF-kBp65也随之下降，表明LPS可刺激肝组织中TLR4的表达，TLR4进一步活化NF-kBp65。提示阻塞性黄疸时TLR4可经LPS-TLR4-NF-kB信号转导通路来介导肝脏的损伤。但关于阻塞性黄疸肝损伤与肝组织TLR4表达变化之间关系的临床研究未见报道。本研究显示，血清ALT与肝组织TLR4的变化呈正相关，推测阻塞性黄疸肝脏损伤与TLR4表达增高有关，肝组织中TLR4含量越高，阻塞性黄疸时肝脏损伤也就越严重，但由于TLR4 在多种肝脏细胞中都有表达，其具体作用机制还需要更进一步的研究。

本研究未能观察阻塞性黄疸患者血清内毒素水平及其与肝损伤、TLR4表达水平之间的关系，随着胆道梗阻的手术解除TLR4表达水平是否随之下降，这都需要更进一步的深入研究。LIEW等研究发现[6]，LPS可以通过TLR4破坏胆管上皮细胞间的紧密连接，从而使胆红素更容易反流入血导致肝脏损伤。对于TLR4所致肝损伤的具体机制还需要进一步深入研究。TLR4拮抗剂在阻塞性黄疸时肝脏损伤中治疗作用的研究已经进入临床试验，TLR4拮抗剂能用于阻塞性黄疸患者围术期治疗，减轻患者肝脏的损伤，降低手术的风险，将成为临床上治疗阻塞性黄疸的新思路。

[1] 周才进,陈明,邱志东,等.TLR4及其信号通路在阻塞性黄疸肝脏损伤中的作用研究[J].广东医学,2011,32(9):1104-1107.

[2] Kismet K,Sabuncuoglu M Z, Kilicoglu SS, et al.Effect of propolis on oxidativestress and histomorpholo-gy of liver tissue in experimental obstructive jaundice[J]. Eur Surg Res,2008,(41)2:231-237.

[3] 彭兵,吴言涛,王向东,等.阻塞性黄疸患者手术前后内毒素、内皮素及细胞因子水平的研究[J].中华普通外科基础与临床杂志,2001,8(4):245-246.

[4] 陈凤平,曹燕,肖燕青.血清总胆汁酸测定在肝胆疾病诊断中的应用[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1):24-25.

[5] Rolo AP, Oliveira PJ, Moreno AJ, et al.Bile acids affect liver mitochondrial bioenergetics: possible relevance for cholestasis therapy[J].Toxicol Sci,2000,57(1):177-185.

[6] Liewf Y,Xu D,Brint EK,et al. Negative regulation of toll-like receptor-mediated immune responses[J].Nat Rev Immunol,2005, 5(6):446-458.

The Role of TLR4 in Obstructive Jaundice Live Injury

WANG Ying-bin, ZHANG Shuang-yin*, WANG Shu-bao, XIE Jian-qin, HUANG Sheng-hui
(Department of Anesthesiology , Lanzhou University Sencond Hospital, Lanzhou 730030, China)

Objective To study the roles of TLR4 in obstructive jaundice liver injury. Methods Forty patients undergoing elective surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:(Ⅰ)heptoses group included 20 ASA III patients with obstructive jaundice and (II) control group included 20 ASA I～II patients with normal liver function. All patients

a combined anesthesia with propofol, remifentanyl and cisatracurium . alanine aminotransferase(ALT)and total bilirubin(TBI)were measured. Expression of TLR4 proteins in liver tissues were measured with ELISA. Results The demographic data including sex, age and weight were comparable between two groups. ALT,TBI and TLR4 in I group increased significantly compared with those in II group(P＜0.01). Meanwhile,TLR4 was significantly positively correlated with ALT(r=0.992,P＜0.01). Conclusion Obstructive jaundice induced severe liver injury in patients. Expression of TLR4 aggravates obstructive jaundice liver injury throμgh LPS-TLR4-NF-κB pathway.

Obstructive jaundice; Liver injury; TLR4

R442.4

B

1671-8194（2013）19-0067-03

*通讯作者：E-mail： shuangyinzhang@qq.com