妊娠期肝内胆汁淤积症118例临床分析

谢艳芬李伟娣林新容邓裕辉谢咏欣

（1 四会市妇幼保健院 广东 四会526200；2 四会市龙埔卫生院，广东 四会 526200）

妊娠期肝内胆汁淤积症118例临床分析

谢艳芬1李伟娣1林新容1邓裕辉1谢咏欣2

（1 四会市妇幼保健院 广东 四会526200；2 四会市龙埔卫生院，广东 四会 526200）

目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的病例特点和对母儿的不良影响。方法 回顾分析本院近 5 年发生的 118 例 ICP 患者的临床资料、诊断、治疗和母儿预后，并将其分治疗组 86 例和未治疗组 32 例进行分析和总结。结果 治疗组胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，围生儿病死率明显少于未治疗组。结论 对 ICP 进行早期诊断，治疗，适时终止妊娠能有效降低围生儿病死率和产后出血的发生率。

妊娠期肝内胆汁淤积症；瘙痒；胆汁酸；早产；围生儿

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的疾病，以瘙痒、黄疸为主要症状，并有胆汁酸、肝酶升高等生化指标异常。可导致胎儿窘迫、早产、新生儿窒息、死胎、死产、胎儿宫内生长受限，产妇产后出血率及剖宫产率上升。本文通过对86例ICP患者的临床特点和治疗进行分析和对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2011年l2月在我院产科住院的孕产妇5420例，确诊为ICP的孕妇118例，发生率为2.18%。

1.2 ICP的诊断标准

①妊娠期出现皮肤瘙痒为主要症状：②血清总胆汁酸（TBA）升高；③肝功能异常，主要的血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和天冬氨酸氨基转氨酶（AST）的轻度升高，ALT达60～100U，超过200U以上者较少；④可伴轻度黄疸，血清总胆红素（TBIL）和直接胆红素（D-BIL）轻度或中度升高；⑤患者一般情况好，多无消化道症状，分娩后瘙痒等症状消失，肝功能恢复正常。

1.3 方法

118例ICP孕妇中在进行产前检查时诊断为ICP并接受治疗者86例（治疗组），其余32例因未进行系统产前产检或入院时已临产而未能接受综合治疗（未治疗组）。治疗组给予：①熊去氧胆酸（UDCA），主要用于孕28周以后，口服UDCA治疗目标是降低血清胆汁酸浓度，缓解瘙痒症状，改善肝功能.从而降低因高胆酸血症所致的胎儿窘迫、死胎及预防产后出血发生。用法：UDCAl00mg，每日3次口服20d。②地塞米松，用法为：3mg，每日3次口服，3d后渐减量，连用7～10d后停药。③苯巴比妥30mg每日2次口服，连用2周。④维生素K。应于拟结束分娩前3d，每天肌内注射10mg。⑤在用以上药物的同时辅助以葡萄糖、维生素C、肌苷、利肝灵等保肝药物静滴。治疗期间监测胎心音、NST、羊水指数及肝功能、TBA指标.治疗期间如出现胎儿宫内窘迫、羊水明显减少、TBA指标持续升高等应终止妊娠。

表1 两组患者生化指标的比较（χ—±s）

表2 两组患者妊娠结局的比较例（%）

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差（χ—±s）表示，组问比较采用t检验，检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1 生化指标的分析

治疗组患者ALT、AST治疗后均明显下降，与治疗前和对照组相比，差异有显著性（P＜0.01）。TBA指标3例治疗后下降不明显，其余均有下降，与治疗前和对照组相比。差异有显著性（P＜0.05）。TBIL、D-BIL指标治疗前后及与对照组相比，差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

2.2 妊娠结局的比较

见表2。

3 讨 论

3.1 ICP的主要临床特征

ICP主要以妊娠期出现瘙痒和黄疸为糕点，其发病与雌激素和遗传有密切关系[1]。ICP的临床表现为妊娠中晚期出现瘙痒，也有少数孕妇于孕早期出现症状，一般以皮肤瘙痒为首发症状，瘙痒与黄疸亦可同时共存，妊娠终止后症状消失。瘙痒可能是由于母体异常增高的胆盐沉积于皮肤内刺激神经末梢所致[2-3]。多数表现为全身皮肤瘙痒，以四肢为重。高胆酸血症可致早产、胎儿窘迫、死胎及产后出血。从本组资料可以看出ICP对母儿的危害主要因母体胆汁淤积、肝酶升高、胎儿胆汁酸代谢异常，而发生胎儿宫内窘迫、羊水粪染、早产、新生儿窒息甚至导致围生儿死亡，同时母体方面则造成产后出血率及剖宫产率明显升高。早期诊断并行及时有效的治疗能明显改变其妊娠结局。

3.2 ICP早期诊断的重要性和治疗必要性

从本组资料可以看出，妊娠期肝内胆汁淤积症如果能早期诊断及时治疗，可明显改善患者的临床症状，肝功能各项指标得到有效的控制。同时也改善了围生儿结局，治疗组胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡均明显少于未治组，早产也因诊断和治疗水平的提高较未治组有所下降，但仍有一部分因胎儿窘迫造成医源性早产[4]。因此对ICP做到早期诊断尤其重要，做到早期诊断才能及时进行治疗。ICP的早期症状主要是皮肤瘙痒.且瘙痒是唯一的最早出现的重要症状，所以产前检查时应重视有无ICP的症状，认真询问有无皮肤瘙痒的病史，这是早期发现ICP的主要方法。实验室检查中ALT、TBA等肝功能指标升高对诊断ICP有特异性。瘙痒程度、TBA水平是判断病情轻重程度及估计围生儿预后的重要指标。ICP的诊断一旦成立，应行及时有效的治疗.以减少ICP对母婴的伤害。本组在治疗方面选择了UDCA、地塞米松、苯巴比妥、维生素K.及一些保肝药物。用UDCA以降低血清胆汁酸浓度，降低血胆酸浓度，能缓解瘙痒症状，改善肝功能，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿窘迫、死胎及预防产后出血的发生[5]。ICP与母体雌激素增高有关，地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌.而降低雌激素水平；它还有非特异性降低胆红素作用.并能阻止胆汁淤积性肝损伤：另外地塞米松能降低胆汁酸浓度而减少死产危险，并能促进胎肺成熟而防止早产儿发生呼吸窘迫综合征。苯巴比妥是一种肝药酶诱导剂，可使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合及消除肝内胆红素水平的功能.使血中胆红素水平下降，该药还具有增加胆小管胆汁酸分泌的速度，从而改变胆固醇水解酶的活性以影响胆汁酸的生成。它还能通过镇静作用减轻瘙痒[6]。为预防产后出血，在治疗中应及时补充维生素K10维生素K1作用发生快，维持时间长，应于拟结束分娩前3d，每天肌内注射射维生素Kll0mg。从本组资料中观察到治疗组围生儿死亡、新生儿窒息率及产后出血等明显少于未治疗组.说明产前及时进行治疗是必要且切实有效的。

3.3 关于ICP终止妊娠的时机和分娩方式的选择

由于ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然，极易造成胎儿宫内缺氧或胎死宫内。表2显示未治疗组围生儿病死率（3.13%）明显高于治疗组。因此应加强对ICP孕妇监测，并积极地进行胎儿监护，包括NST及胎动计数等，对瘙痒严重，特别是黄疸明显的孕妇，其胎儿病死率高。因此，对该类患者住院后，予对症治疗的同时应及时行促胎肺成熟治疗，使用地塞米松每日l0mg，静脉注射，连续3d。以后每周重复。对此类重症患者一般应在34～37周以剖宫产终止妊娠，我院近年来新生儿重症监护室条件的改善、治疗水平的提高及气管内肺泡表面活性物质的应用，早产儿的存活率得到明显提高。为保证母婴安全，个别病情控制不理想的重症孕妇可在孕龄达32周、34周时选择剖宫产终止妊娠。轻症ICP的患者可等待至37周以上，根据宫颈评分、头盆评估情况，条件好者可行人工破膜，羊水清的可行阴道试产，在试产过程中严密监测羊水及胎心音情况，一旦出现胎儿宫内窘迫立即行剖宫产结束分娩。对羊水Ⅱ度以上浑浊者应选择剖宫产终止妊娠，ICP对母儿的危害极大.尤其是胎儿。因此应做到早发现、早诊断及早治疗。减少并发症和围生儿死亡的关键是密切观察病情变化，积极治疗，及时终止妊娠。

[1]曹择毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005: 2170-2172.

[2]艾瑛,刘淑芸,姚强.妊娠期肝内胆汁淤积症l241例发病特点分析[J].中华妇产科杂志,2008,39(4):217-220.

[3]褚红女,顾剑萍,黄荷凤.妊娠期肝内胆汁淤积症l291例临床资料分析[J].中华医学杂志,2006,84(6):489-490.

[4]芦莉.妊娠肝内胆汁淤积症围产儿死亡11例分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(8):55-56.

[5]刘世秀,王秀荣.82例妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析[J].当代医学,2008,14(20):70-71.

[6]张焰,袁瑞.妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠时机和方式[J].重庆医科大学学报,2009,34(3):349-352.

Clinical Analysis on Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy （118 cases）

XIE Yan-fen1, LI Wei-di1, LIN Xin-rong1, DENG Yu-hui1, XIE Yong-xin2
(1 Sihui Maternal and Child Health Hospital, Sihui 526200, China; 2 Longpu Health Hospital, Sihui 526200, China)

ObjectiveTo research on the clinical characteristics of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and its negative effects on mother and child..MethodAnalysis and summary are made after reviewing clinical statistics, diagnosis, treatment as well as maternal and fetal prognosis of 118 cases for the last 5 years in our hospital of ICP patients who were divided into a treated group (86 cases) and an untreated group (32cases).ResultsSyndromes of fetal distress, asphyxia of newborn and perinatal mortality are much less found in the treated group than in the untreated group.ConclusionAn early diagnosis and treatment on ICP and a timely termination of pregnancy can effectively lower the rate of perinatal mortality and postpartum hemorrhage.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP); Itching; Bile acids; Premature birth; Perinatal

R714.25

：B

：1671-8194（2013）04-0053-02