重症急性胰腺炎早期肠内免疫营养治疗的价值

张 帆 聂 静 高燕云 虞 弘 罗志刚 张渊智

（昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034）

重症急性胰腺炎早期肠内免疫营养治疗的价值

张 帆 聂 静 高燕云 虞 弘 罗志刚 张渊智

（昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034）

目的 探讨早期肠内免疫营养治疗在重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）治疗中的重要价值。方法 对 2007 年 9 月至2012 年 8 月昆明市第一人民医院收治的 SAP 进行回顾性分析，将 106 例患者随机分为对照组（41 例）和免疫营养组（65 例），在发病后 2 ～ 3d置入鼻空肠管管饲，观察体质量，血红蛋白，白蛋白，总淋巴细胞计数及后续各种并发症发生情况。结果 对照组治疗前后白蛋白无差异，P＞ 0.05，治疗后总淋巴细胞计数 P ＜ 0.05，治疗组在治疗前后白蛋白，总淋巴细胞计数，血红蛋白，P＜ 0.01，有显著性差异。对照组死亡 6 例，其主要死因是多脏器功能衰竭（MOF）。结论 在 SAP 综合治疗中，早期进行免疫营养支持是切实可行的，对防治感染及多脏器功能不全（MODS）有重要的临床价值。

重症急性胰腺炎；营养生物化学

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见急危重症，病死率高达20%，伴有胰腺坏死感染时甚至增至30%～40%[1]。随着胰腺内、外分泌功能的损伤、在各种炎性介质，细胞因子的参与下，出现全身性代谢紊乱、肠道功能紊乱、营养不良及免疫功能减退，故肠内（EN）及肠外营养支持（PN）特别是肠内免疫营养治疗在SAP的救治过程中发挥着越来越重要的作用。现将我院SAP 肠内免疫营养治疗结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年9月至2012年8月SAP患者106例，男59例，女47例，平均年龄45.6岁。病因为胆源性46例，酒精性27例，高脂血症33例，有糖尿病病史26例。

1.2 诊断标准

将我院近5年收治的SAP患者106例，随机分为对照组（41例）和免疫营养组（65例），SAP诊断标准参照中华医学会外科学会胰腺学组制定的《重症急性胰腺炎的诊疗指南》[2]，急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有，APACHEII评分I＞8分，Bahhazar CT分级系统≥Ⅱ为重症急性胰腺炎，所有患者均符合上述标准。

1.3 免疫营养支持

在病程的第2～3天，床旁通过手法盲插或胃镜带入复尔凯一次性鼻空肠管，待腹部平片确定其螺旋头端到达距离曲氏韧带远端60cm以上时开始管饲，疗程2～3周。营养液选择华瑞公司生产的百普素（短肽型）。除了六大营养要素外，还在营养液中加入特殊营养物质：谷氨酰胺（Gln）、支链氨基酸（BCAA）、纤维素或短链脂肪酸（SCFA），在病程1周左右添加复方嗜酸乳杆菌。

1.4 观察指标

观察患者体质量，监测血红蛋白，白蛋白，总淋巴细胞计数，评价治疗前后上述指标变化，并对治疗组与对照组后续各种并发症发生率进行比较。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.5软件包，应用配对t检验对数据进行处理。

2 结 果

两组患者营养参数的变化，治疗组治疗后白蛋白含量明显上升（P＜0.001），而对照组在治疗前后无变化。两组患者治疗后总淋巴细胞计数均明显上升（P＜0.001）。治疗组血红蛋白有所上升，显著性差异（P＜0.001），而对照组血红蛋白却下降，治疗前后存在差异（P＜0.001），但两组间比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。

从并发症发生情况看，对照组肺部感染，肠源性感染，特别是霉菌感染较治疗组明显增高，以感染为常见诱因的肝损伤、急性肾功能衰竭、DIC在对照组发生率也较高，消化道出血反映消化道功能衰竭，对照组病死率较高，见表2。

3 讨 论

SAP临床进程取决于胰腺重复感染和坏死程度[3]。肠道微循环异常、肠壁缺血、缺氧、营养供给不足可破坏微绒毛，致肠黏膜完整性破坏，由此引发细菌易位（BT）[4]，BT是胰腺重复感染、坏死、继发致死性脓毒血症的主要原因，而脓毒血症是致SAP患者晚期死亡的主要原因[5]。因而合理营养支持不仅在于改善SAP患者的营养状况，防止BT感染的发生，更重要的作用是，阻断了移位细菌来源的内毒素对单核巨噬细胞的刺激，避免或减轻TNF-a和IL-8等炎性细胞因子的过量释放以及瀑布样级联反应造成的全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能不全（MODS），从而显著降低SAP的感染率和病死率。

表1 早期肠内免疫营养支持治疗

表2 并发症发生情况

有学者提出SAP“阶段性营养支持治疗”的概念[6]，对于营养支持的方式、时机及营养底物的选择等是目前SAP临床治疗研究的重点[7]。2009年ESPEN明确指出[8]，需要营养支持的SAP患者应该首先开始EN。EN循生理途径给以营养底物，营养素经门静脉入肝脏，有利于蛋白质合成，肠黏膜参与吸收，有助于维持肠道的结构和功能，改善肠黏膜和肝脏的血供，防止肠黏膜酸中毒，提高肠的免疫功能，加速肠运动功能恢复，并可促进黏膜一氧化氮的释放，降低BT及内毒素血症。本组资料表明，治疗组在EN支持1-2周后，患者营养状况得到改善，白蛋白，血红蛋白较治疗前有显著性差异（表1），P＜0.001，总淋巴细胞计数也较治疗前有显著性差异（见表1），P＜0.001，说明EN不仅改善了营养状况，还提高了患者的细胞免疫功能。

Petrov等[9]认为，与TPN组比较，急性胰腺炎患者入院48h内给予EN，其多器官功能衰竭、胰腺感染等并发症发生率及病死率明显减少；而在48h后给予EN，多器官功能衰竭、胰腺感染等并发症发生率及病死率与同期给予TPN相比无明显减少。本组资料，在早期进行营养支持治疗后，对照组较治疗组肺部感染，肠道感染，ARDS及DIC发生率高，病死率也增高，提示早期、合理、有效的营养支持能帮助SAP患者渡过感染期，并减少并发症的发生及降低病死率。对照组白蛋白、血红蛋白治疗前后无差异，但总淋巴细胞计数有显著性差异，可能与SAP的治疗过程中使用白蛋白和血浆，而新鲜血浆中富含球蛋白等因素有关，但对照组肠道霉菌感染发生率却较治疗组明显增高。实验也证明，EN能提高SAP动物的肠黏膜内CD4+淋巴细胞的数量。

研究[10]表明EN刺激SAP的胰腺分泌量取决于其进入消化道的位置。将鼻空场管直接置入空肠（超过treitz韧带），可避免头相、胃相、肠相胰腺分泌，由此减少胆囊收缩素的分泌。虽然PN可避免胰腺受到刺激，但诸多证据表明PN不能显著减少SAP的并发症发生率和病死率，故临床仍推荐EN[11]。治疗过程中应强调待床旁腹平片确定其螺旋头端到达曲氏韧带远端60cm以上时开始管饲，所以治疗组无一例再发腹痛。肠麻痹不是EN的绝对禁忌症，早期置管后先给适当温度（37～42℃）的生大黄水、清胰汤或谷氨酰胺（Gln）持续以输液泵泵入，既对肠腔进行去污，同时也遵循了EN循序渐进，调整营养液的速度、浓度的原则。加入谷氨酰胺（Gln）能增加免疫细胞的活性，改善预后，支链氨基酸（BCAA）、纤维素或短链脂肪酸（SCFA）及添加活菌制剂对维持肠黏膜屏障功能和肠内细菌的生态平衡起到了重要作用。Olah等[12]也表明虽然成分如葡萄糖（Glu）、omega-3脂肪酸效果并不确定，益生源在EN应用中的作用还是值得肯定的。Sun等[13]却认为益生菌的使用降低减少感染的发病率和患者的病死率。

早期EN明显降低感染等并发症，操作和护理简单，无论从有效性，患者耐受程度、临床疗效和费用等方面，均提示这种营养途径对SAP更有利。需要注意的是：对合并高血糖，高血脂的患者应同时进行强化胰岛素治疗及降脂治疗。NguyenN[14]等研究显示，血糖水平＞10.0mmol/L时EN不耐受的概率显著增加，血糖＜8.0mmol/L时不但可改善危重患者的预后，还可提高患者对EN的耐受性。低蛋白血症提示预后不良，处理措施包括：①营养支持过程中适量补充血浆，球蛋白相对分子质量大，不会渗出到血管外，能维持胶体渗透压，白蛋白可促进血管内皮细胞修复，改善预后。②治疗过程中联合应用生长抑素和生长激素，可促进蛋白质合成。

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The Significance of Supplementing Intraintestinal Immunizational nutrition in the Early Stage of Treating Severe Acute Pancreatitis

ZHANG Fan, NIE Jing, GAO Yan-yun, YU Hong, LUO Zhi-gang, ZHANG Yuan-zhi
(Department of Gastroenterology, First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China)

ObjectiveTo discuss the significance of supplementing intraintestinal immunizational nutrition in the early stage of treating Severe Acute Pancreatitis(SAP).MethodsTo divide randomly 106 cases of SAP into control group(41 cases) and immunizational nution group(65 cases), who are hospitalized in our hospital from September, 2007 to August, 2012.2-3 days after the morbility, the therapy group is put in the nasojejunal tube to have gavage. The weight, hematoglobin, albumen, total number of lymphocyte and subsequent complicating diseases are observed.ResultsThe control group has no differentiation of albumen before and after the therapy, P＞0.05. After the the therapy, the total number of lymphocyte, P＜0.05.As to the therapy group, the albumen, total number of lymphocyte, hematoglobin show significant differentiation before and after the therapy, P＜0.01. There are 6 cases of death in the control group,who primarily died of polyorganichpofunction.ConclusionDuring the comoprehensive treatment of SAP, the early Supplementing of immunizational nutrition is very important, which is workable It also has significant clinical value in preventing and treating infection and MODS.

Severe Acute Pancreatitis; Nutriology of biological chemistry

R576；R151.2

：B

：1671-8194（2013）04-0022-03