试读健全全民医保体系

文/陈金甫

试读健全全民医保体系

文/陈金甫

党的十八大报告将“全民医保基本实现”列为十七大以来的重大成就，将“健全全民医保体系”确定为社会建设的重要任务。从现在起到2020年，只有短短8年时间。健全全民医保体系的起点，或许不在2013年，而在十八大报告的字里行间。

健全，意在更强健的功能，而非制度折腾

判断一项制度是否健全，应考察其制度功能与实际作用是否匹配，社会需要与现实可能是否平衡。社会保障服务于国家发展战略，调节群体利益关系，平衡社会矛盾，乃非阶级对抗社会的治国重器。党的十八大报告在全面建成小康社会的关键时期提出了健全全民医保体系的要求。真正理解和把握健全全民医保体系的深刻内涵和努力方向，必须着眼于全面建成小康社会的总体目标和发展战略，考察其功能定位、现实差距，明确重点任务和推进战略。

全面领会十八大精神，健全全民医保体系，不是对现行制度的否定，而是在着眼于发挥制度更强健的功能，进行体系的完善和机制的创新。健全，既不能以否定一切的态度对现行成功的基本制度予以任意修篡，也不能以孤芳自赏的矫情拒绝变革。

健全医保的主题

中国经过“黄金十年”发展，社会保障制度建设和待遇增长呈现着扩张性发展态势。中国正进入一个深刻变化的社会转型期。党的十八大报告深刻阐述了全面建成小康社会的历史进程中面临的形势、任务和基本把握，明确了社会保障的功能定位、基本方针、发展目标和战略性任务。在这个特殊而关键的历史时期，整个社会保障将由扩张性发展战略转向功能性调节战略。健全全民医保体系的主题，同样不是福利扩张，而是利益平衡。平衡是一切社会治理活动的圆心。当前医疗保障制度的突出问题，不是保障不足，而是平衡利益诉求的功能不强。制度不能解决资源不足问题，而是解决资源配置问题。如果将健全全民医保体系一味理解为提高待遇，则无疑将全民医保推进福利陷阱最终自废武功。

社会保障能力受制于社会经济发展的条件，而社会保障功能作用具有天然的超经济制约的扩张性。城镇化、老龄化、全球化、利益诉求、福利驱动、民粹政治、网络文明等等，无一不在助推社会福利诉求的制度性膨胀，这种扩张蕴含着巨大的运行风险，侵蚀着经济发展的动力和社会活力。

全民医保的基本命题

面对新的社会环境和制度自身的内在作用机制，全民医保健全之路将始终面临影响制度走向和功能效应的基本命题。

公平保障。社会转型带来的一个最基本的社会诉求是公平诉求。全民医保建立意味着人们的普遍诉求将由权益保障转向公平保障，健全医疗保障的主要任务不是待遇增长，而是待遇均衡。但给糖果容易，分糖果难。行政决策惯性在处理待遇均衡中往往采取安抚式差别提待的做法，将公平保障诉求引向福利驱动。就社会治理而言，公平是法则，更是度。太不公乱，太公平死。妥善处理公平保障诉求，重在建立公平机制和把握公平尺度。

基金平衡。任何医疗保障的制度性作用都有两个方面的结果：减轻患者负担，助推消费增长。保障程度越高，费用控制越难。此外，老龄化、均等化、便捷性和技术进步等客观因素都会推动医疗费用增长。基金平衡，不单纯是制度性命题，更是社会性命题。基金平衡决定制度存废，也关乎社会发展。费率过高，削弱经济活动；保障不足，难以平复社会矛盾。基金风险的最大根源在制度性共济保障过度，最难控制在机制性医疗资源失衡。解决好医疗保障基金平衡问题，应立足于社会经济发展的总体水平和全球化条件下国家发展战略，总体把握社会保障标准，合理确定基金收支负担，着力控制医药资源成本。

基础作用。医疗服务去市场化、去利益化的改革导向，提升了医疗保障机制在医疗卫生体制改革中的基础性作用。但医保的制度意义在于通过社会筹资实施对患者的减负功能，而非对医疗服务喂奶。事实上医药服务从来离不开市场环境也根除不了利益冲动。如果基础作用就是做奶妈子，无疑置医保于囚徒困境。医疗保障与医药服务的各自社会功能和内在规律有着本质区别，制度属性和运行机制高度独立，不能相互混淆和冲击。但两者相互依存和作用，一损俱损，一荣俱荣。如何发挥医保对医药服务运行机制的基础性作用，是健全全民医保体系的长期性、机制性命题。基础作用的根本意义在于完善资源配置和利益调节机制，实现基金购买医药服务的成本效应和医药服务健康运行，最终实现更强健的保障功能。

核心战略：基本保障、系统统筹、资源配置

妥善应对和破解全民医保的基本命题，必须从战略层面确定基本方针、顶层设计和系统作用。

基本保障战略。初级阶段是中国最大国情和最大实际，社会保障关系全民最基本利益和最强烈诉求。这是科学发展观的立论基础，也是确定社会保障战略的基本前提。基于我国基本国情和社会保障基本规律，总结吸取欧美福利制度的深刻教训，中国医疗保障都必须始终坚持基本保障战略。基本保障战略不只是制度设计和保障功能问题，而是社会发展战略问题。要始终把经济发展作为首要目标，严格控制政府和企业缴费负担，防止削弱政府社会治理能力和经济发展动力。要始终着眼解危济困的社会风险管理，严格界定保障责任和待遇标准，“操之有度，施之以广、惠之于患”，高度警惕福利化，13亿人的发展中国家承受不起福利化危害。要坚持不懈地推进医疗保障的分担机制、分层保障和分级医疗，在多元利益诉求和强劲福利冲动社会，充分发挥社会力量和社会机制满足不同利益诉求，分散社会矛盾。

系统统筹战略。中国社会的客观差距和社会保障的实践历程，导致了基本医疗保障层面的制度（区域、城乡和人群）分割，多层次保障体系间的功能分割和管理权限的职能分割。制度分割产生攀比，基金分割削弱效能，管理分割影响服务。社会保障作用的基本功能是调节社会利益，因而制度本身在本质上排斥差异性。从战略的高度推进医疗保障的区域、城乡、保障层次和管理级次及财政、价格、医药服务等相关领域的系统统筹，应是健全全民医保体系的最大课题。但统筹不是统管通吃。不同于社会经济活动，政府治理重在目标的一致性、功能的协调性和机制的同向性。这是系统统筹的意义所在。

资源配置战略。在任何制度条件下，医疗保障绩效都主要取决于基金置换医疗服务的成本。中国医疗资源配置失衡，资源配置机制失灵，导致服务短缺和成本过高，并同向影响到基金绩效和患者负担。因此医药资源配置问题，实质性地成为健全医保需要解决的核心问题。船不能在岸上航行。医药服务不能建立自身的资源配置机制。作为最大买方，医疗保障具有天然的资源配置功能，而全民医保要实现更强健功能必须实施以基金主导医药资源配置的成本战略。实施医药资源配置战略，关键在切实落实“保基本、强基层、建机制”的方针，运用市场规律和公共管理职能，通过集团购买服务，确立医疗保障在医疗服务选择权、定价权和分配权等方面的主导作用，从而建立基金导向的资源配置机制和利益调节机制。

关键环节和重点任务

实现功能更强健的全民医保体系，头绪繁杂，难度更大，应抓住影响全局和长远的健全制度、理顺体制和完善机制等关键环节，明确重点任务，扎实推进。

着力维权减负，健全保障制度。增强全民医保的制度功能，要由扩张性的参保扩面和普惠性待遇增长，转向更集中地解决困难人群的参保和高额费用负担。一要进一步加大公共援助机制，着力解决困难群体参保。二要统筹运用基本保障、补充保障、商业保险和社会慈善救助等功能，积极探索重大疾病保障机制，集中解决困难人群的高额医疗负担。三要健全依法稳定的参保缴费制度和社保登记制度，探索推行单位和个人履行参保缴费义务与享受保障待遇的社会契约和相应的法律法规。全民医保必须全民参保，参保缴费是制度之基。完善依法稳定的参保缴费制度，既关系困难群体的保障权益，更关系到制度长远稳健运行。

理顺管理体制，加速体系整合。体制不顺，政出多门，功能紊乱，效能低下，是公共政策和社会管理之大忌。整合医疗保障制度体系，首先要统一管理体制。一是统一基本医疗保险行政和经办管理体制，统筹规划和协调多层次保障体系，简化和相对集中医疗保障基本制度、公共政策和核心待遇标准等管理级次和权限，从而协同社会政策功能，增强公共管理效能。二是加速整合制度体系，尽早实现城乡统筹；在坚持分级管理、风险共担前提下，加快提升区域统筹层次、基金预算层级和医疗服务管理集中度。三是健全和提升公共管理服务系统，创新运行机制，简化、统一业务流程，健全管理服务网络，推进标准化、信息化建设。

完善付费机制，促进医药改革。医改成败影响着医保存废，也取决于医保作用。医保之于医改的基础性作用，总体看还只是立题而没有破题。付费机制是医保基础性作用的核心机制，主导着资源配置和利益调节两个杠杆作用的方向、力度和效力。付费机制不是付费合理与否问题，而是结合着基金预算管理、就医选择、集团购买谈判、询价与质量管理、协议管理与绩效考核等系统性作用机制。抓住付费机制改革这个关键环节，全面推进医疗服务管理和机制创新，应是健全医保体系和深化医改的双重任务。

（作者单位：人力资源和社会保障部医保司）

（本栏目责任编辑：刘允海）