原发性局灶节段性肾小球硬化症152例临床病理特征分析

潘 玲，黄 尤，廖蕴华

(1广西医科大学第一附属医院，南宁530021;2广西医科大学研究生院)

原发性局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)是临床常见的一种难治性肾小球疾病，也是导致终末期肾病的常见病因，近年来其发病率有明显的上升趋势。虽然目前对原发性FSGS已有相对统一的病理诊断标准，但对不同病理类型原发性FSGS患者临床特点的认识仍不一致［1，2］。2002 年 11 月 ～2010年11月，我们分析了152例原发性FSGS患者的临床病理特征。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择同期在广西医科大学第一附属医院住院的原发性FSGS患者152例，均经肾活检病理诊断确诊，并排除先天性和继发性肾病(如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎、IgA肾病及高血压等)所致的FSGS患者。其中男97例、女55例，男女比为1．76∶1，发病年龄 14 ～76(35．1 ±15．0)岁。

1．2 方法

1．2．1 临床资料收集 患者入院后记录发病年龄、病程(起病到肾活检时间)、浮肿、肉眼血尿、血压等临床特点，留取晨尿及24 h尿液行尿常规及24 h尿蛋白定量检查，抽空腹血检测血常规、肾功能、肝功能、血脂、C反应蛋白、血清免疫球蛋白、血糖、自身抗体、乙肝病毒学指标、肿瘤标记物、血免疫固定电泳等。诊断标准:①血尿:正常新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＞3个/HP;②蛋白尿:每24 h尿蛋白量超过150 mg，或尿蛋白定性阳性，或尿蛋白/尿肌酐＞200 mg/g;肾病范围蛋白尿≥3．5 g/24 h;③高血压:收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mm-Hg，或既往确诊高血压目前服药治疗者;④肾性糖尿:同步检查空腹血糖及尿糖，血糖水平正常、尿糖阳性;⑤肾功能不全:血肌酐＞133μmol/L或肾功能下降［肾小球滤过率估计值(eGFR)＜60 mL/(min·1．73 m2)［3］］;⑥肾病综合征:血白蛋白 ＜30 g/L，24 h尿蛋白定量≥3．5 g/d或尿蛋白≥+++，伴或不伴高脂血症及水肿。

1．2．2 肾脏病理学检查 肾活检标本制片后，常规行光镜(HE、PAS、PASM和Masson染色)及免疫病理(免疫酶标或免疫荧光)检查，部分行电镜检查。被检查的肾小球不少于8个。FSGS病理诊断参照2004年国际肾脏病理协会制定的标准［4］，病理分型为非特殊型、门部型、细胞型、顶端型和塌陷型。肾小球硬化程度分4级:0级:无肾小球硬化;1级:肾小球硬化比例＜25%;2级:肾小球硬化比例25% ～50%;3级:肾小球硬化比例＞50%。肾小管间质病变(TIL)程度评分:包括肾小管变性、坏死，肾小管萎缩，间质炎症细胞浸润，间质纤维化4个参数，各参数评分根据病变累及的范围按无、＜25%、25% ～50%、＞50%分别计为0～3分。按TIL总评分将肾小管间质病变分为4级:0级为0分，Ⅰ级为1～4分，Ⅱ级为 5～8分，Ⅲ级为 9～12分［5］。参照文献［6］方法对FSGS的病理活动性和慢性化病变进行评分。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，计量资料以±s或中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用t检验或秩和检验，多组间比较采用单向方差分析;计数资料比较采用χ2检验或Fisher's精确检验;相关分析采用Spearman法，危险因素分析采用Logistc多因素回归分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同病理类型FSGS患者临床的特点 152例患者中，20～59岁的中青年患者118例(77．6%)。临床表现为水肿120例，高血压65例，蛋白尿145例，肾病范围蛋白尿101例，血尿77例(其中镜下血尿74例、肉眼血尿3例)，肾功能不全46例，尿糖阳性33例，低IgG 108例，高尿酸血症55例，贫血25例;肾病综合征107例，慢性肾炎40例，隐匿性肾炎5例。病理类型:非特殊型78例、顶端型42例、门部型26例、细胞型6例，无塌陷型。不同病理类型患者的临床特点见表1、2。

表1 不同病理类型FSGS患者性别、年龄、病程及实验室检查结果比较

表2 不同病理类型FSGS患者的相关病史［例(%)］

2．2 病理特征 免疫荧光或免疫组化显示，主要以IgM呈颗粒状在毛细血管攀硬化区和团块状在系膜区沉积，其中单纯IgM沉积98例、IgM伴C3或伴其他指标沉积41例、IgG+C3复合沉积3例、全部阴性10例。镜检显示系膜细胞及基质增生142例，肾小管萎缩124例，肾小管急性病变68例，间质纤维化增生119例，肾小球球性硬化100例，其中2～3级23例、1级77例，无球性硬化52例。间质细胞浸润121例，蛋白管型104例，血管病变23例，球囊粘连28例，新月体11例。有4例第1次肾穿病理为轻微病变型，再次肾穿病理为FSGS。肾小管间质病变TIL分级:0级1例、Ⅰ级134例、Ⅱ～Ⅲ级17例。不同病理类型FSGS患者的肾脏病理积分比较见表3。

表3 不同病理类型FSGS患者的肾脏病理积分比较(分±s)

表3 不同病理类型FSGS患者的肾脏病理积分比较(分±s)

病理类型 n 活动性积分 慢性化积分 总积分非特殊型78 2．42 ±0．75 2．78 ±1．34 5．13 ±1．76顶端型 42 3．50 ±0．99 1．76 ±0．82 5．26 ±1．55门部型 26 2．00 ±0．49 3．42 ±1．15 5．42 ±1．54细胞型 6 3．00 ±0．75 2．17 ±0．98 5．17 ±1．37 P 0．000 0．005 0．070

2．3 影响FSGS患者预后因素分析 Spearman相关分析显示，肾小球球性硬化与年龄、肾功能下降及小管间质病变呈正相关(r分别为 0．395、0．192、0233，P均＜0．05)。小管间质病变与血肌酐水平、高尿酸、低IgG及肾功能下降呈正相关(r分别为0．238、0．192、0．189，P 均 ＜0．05)。Logistc 多因素回归分析显示，年龄、肾小管间质病变是肾小球硬化的危险因素(OR 分别为 3．30、6．62，P 均 ＜0．05)，高尿酸、肾小球硬化比例是肾小管间质病变的危险影响因素(OR 分别为0．984、5．225，P 均 ＜0．05)。

3 讨论

原发性FSGS临床表现多为蛋白尿(特别是肾病综合征)，常伴镜下血尿，少数出现肉眼血尿，伴高血压、肾小管受损和肾功能损害［7，8］。本研究发现，原发性FSGS患者以中青年为主，男性发病率高于女性，其临床表现为不同程度的蛋白尿、镜下血尿等，且伴有高血压、肾功能不全、肾性糖尿等，与文献报道相似。此外，还伴有低IgG、贫血、高尿酸血症等。因此，临床上对于中青年男性，表现为蛋白尿(尤其是肾病综合征)、血尿、高血压及早期肾功能不全、伴低IgG、尿糖及高尿酸血症者，应考虑原发性FSGS，及时行肾活检证实。

FSGS的病理特点为局灶分布的节段性硬化的肾小球，多数见球性硬化。可不同程度地伴有足细胞增生、节段性内皮细胞及系膜细胞增生，肾小管上皮细胞损伤及灶性萎缩，肾间质灶性淋巴、单核细胞浸润及纤维化等［1］。免疫荧光检查可见肾小球内以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，可有相对较弱的C4、IgG、IgA、C1q沉积，也可全部阴性。长期以来国际上对FSGS形态学分型标准不统一，其中FSGS哥伦比亚五型分类法［4］影响最大，本研究按此标准进行分型，非特殊型最多，其次为顶端型、门部型、细胞型，无塌陷型，与师素芳等［9］的报道不尽一致，可能与样本数量大小、肾活检指征、诊断水平、病理标准掌握差异、不同种族或不同地域人群有关。

不同病理类型原发性FSGS的临床表现，国内外报道不尽相同。Deegens等［7］报道，顶端型FSGS患者的24 h尿蛋白水平、肾病综合征百分率较非特殊型和门部型明显增高，顶端型血清白蛋白较非特殊型和门部型低;多数文献报道，顶端型血肌酐水平比各型低，门部型的平均病程比各型长;也有文献认为，各亚型的临床区别不明显。本研究中，顶端型血清白蛋白水平明显低于非特殊型，顶端型TC、蛋白尿水平和病理活动性积分明显高于非特殊型。本组顶端型血肌酐水平较高，eGFR比各型低，肾功能不全发生率最高，与文献报道不一致;但此组尿糖发生率较高，病理活动积分偏高，故顶端型伴肾功能异常可能与病变处于活动期及出现小管间质损害有关;且病变还在活动中，如积极治疗可能对肾功能恢复有益。而门部型慢性积分偏高，提示预后可能不佳。

尿蛋白是影响FSGS的重要因素之一。有研究认为，肾病综合征患者比非肾病综合征预后差;但也有研究者认为，蛋白尿程度与预后无相关性。本研究提示，蛋白尿是肾功能不全和肾小管病变的危险因素，高尿酸是肾功能不全及肾小管间质病变的危险因素，但蛋白尿与重度球性硬化无明显相关性。提示FSGS患者治疗上如积极控制蛋白尿及降低高尿酸，也许能一定程度上改善预后。

目前，关于FSGS肾小球硬化程度与各临床指标关系的大宗病例研究较少。本研究结果显示，肾小球硬化比例与年龄及肾功能下降呈正相关。Hong等研究发现，肾功能不全患者重度肾小球硬化的比例显著高于肾功能正常患者，但未能得出其是影响预后的独立危险因素。另外，过去对原发性FSGS认识多关注肾小球病变，而忽略肾小管间质病变。近年研究发现，肾小球硬化程度越重，伴小管间质损害程度也越重。本研究中，FSGS小管间质病变发生率高达99%，肾功能不全患者的Ⅱ～Ⅲ级肾小管间质病变比例明显高于肾功能正常患者，肾小管间质病变与血肌酐、肾功能下降正相关，提示肾小球硬化和肾小管间质病变与肾功能不全的发生密切相关。另外，肾小球球性硬化比例与肾小管间质病变呈正相关，说明肾小管间质病变与肾小球硬化是相互影响因素。本研究中，IgG降低者占87．1%，血IgG降低组肾病综合征及小管间质Ⅱ～Ⅲ级病变发生率较非肾病综合征高。张文等［10］报道，肾病综合征患者血清IgG水平的降低与尿蛋白丢失有关，但Deegens等［6］认为，lgG的排泄分数不一定与预后相关。故关于lgG的排泄分数与FSGS预后的关系尚存在争议。

总之，FSGS临床及病理表现多且不均一，不同病理类型之间的临床及病理表现既有相似之处又存在差异，其预后与肾小球硬化、小管间质病变、蛋白尿及高尿酸血症有关。

［1］潘碧霞，姜宗陪，常洁，等．263例成人原发性局灶节段性肾小球硬化性肾小球肾炎临床病理分析［J］．中华肾脏病杂志，2007，23(1):13-17．

［2］Thomas DB，Franeesehini N，Hogan SL，el al．Clinical and pathological characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants［J］．Kidney Int，2006，69(5):920-926．

［3］全国eGFR课题协作组．MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估［J］．中华肾脏病杂志，2006，22(10):589-595．

［4］D'Agati VD，Fogo AB，Bruijin JA，et al．Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis:a working proposal［J］．Am J Kidney Dis，2004，43(2):368-382．

［5］Stokes MB，Markowitz GS，Lin J，et al．Glomerular tip lesion:a distinct entity within the minimal change disease/focal segmental glomerulosclerosis spectrum［J］．Kidney Int，2004，65(5):1690-1702．

［6］Deegens JK，Wetzels JF．Fractional excretion of high-and low-molecular weight proteins and outcome in primary focal segmental glomerulosclerosis［J］．Clin Nephrol，2007，68(4):201-208．

［7］Deegens JK，Steenbergen EJ，Borm GF，et al．Pathological variants of focal segmental glomerulosclerosis in an adult Dutch population-epidemiology and outcome［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23(1):186-192．

［8］曾彩虹，刘志红，苏健，等．局灶节段性肾小球硬化肾组织形态学特点与临床表现的联系［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15(1):18-24．

［9］师素芳，王素霞，章友康，等．不同病理类型局灶节段性肾小球硬化症的临床病理分析［J］．中华病理学杂志，2007，36(1):11-14．

［10］张文，刘志红，曾彩虹，等．塌陷型和细胞型局灶节段性肾小球硬化患者临床病理特征的比较［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18(2):125-132．