首次剖宫产不同术式对再次剖宫的影响

朱小红

江苏省句容市中医院妇产科，江苏 句容 212400

首次剖宫产不同术式对再次剖宫的影响

朱小红

江苏省句容市中医院妇产科，江苏 句容 212400

目的：探讨4种常用剖宫产术式对再次剖宫产手术效果的影响。方法：选择妇产科319例产妇作为观察研究对象，选取病例均为有剖宫产手术史、再次分娩继续选择剖宫产的孕妇。按照首次剖宫产术式不同将观察病例分为4组：Ⅰ组81例采用古典式剖宫产术，Ⅱ组77例采用新式剖宫产，Ⅲ组83例选用子宫下段式剖宫产，Ⅳ组78例采用腹膜外剖腹产。分析比较4组产妇胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、因术中取头困难使用产钳助产率、假性肠梗阻、切口感染率和术后盆腔粘连情况。结果：4组病例胎儿娩出时间、肛门排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术中总出血量、手术时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。4组产钳助产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ组和Ⅳ组假性肠梗阻发生率较Ⅰ组、Ⅲ组低，差异有统计学意义（P＜0.05），但Ⅱ组和Ⅳ组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后切口感染率4组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组盆腹腔粘连程度明显较其他三组严重（P＜0.05），Ⅱ组粘连程度最轻。Ⅰ组、Ⅳ组粘连程度无明显差异（P＞0.05）。结论：新式剖宫产术对于再次剖宫产术后影响较小，在具备剖宫产适应症的条件下适宜作为首次剖宫产术式推广。

剖宫产；瘢痕子宫；盆腔粘连；再次手术

剖宫产是妇产科中较为常见的手术，在合适的适应症范围内积极采取剖宫产术可以有效提高分娩成功率，降低围生儿和高危妊娠妇女的病死率。随着剖宫产术在临床手术中的推广和改进，逐渐形成了如下常用术式，即古典式剖宫产、子宫下段剖宫产、新式剖宫产和腹膜外剖宫产。不同的术式引起的术后出血情况、分娩成功率和术后并发症均有不同。许多产妇在首次剖宫产后有再次分娩选择剖宫产的需要，需了解再次剖宫产手术的适应症来选择合适的术式，降低产妇再次剖宫产并发症的发生率。本研究探讨了首次剖宫产不同术式产妇对再次剖宫产产妇术后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年1月至2013年1月妇产科产妇病例319例作为观察研究对象，选取病例均为有剖宫产手术史、再次分娩继续选择剖宫产的孕妇。按照首次选取剖宫产术式不同将观察病例分为4组：Ⅰ组首次采用古典式剖宫产术81例，年龄（31.3±7.6）岁，孕周平均38周，两次剖宫产间隔时间（3.8±2.5）年，胎儿出生体重（2.5±1.0）kg；Ⅱ组首次剖宫产采用新式剖宫产77例，年龄（29.6±6.9）岁，孕周平均为39周，两次剖宫产手术间隔时间（4.2±2.9）年，胎儿出生体重（2.8± 1.4）kg；Ⅲ组首次剖宫产选用子宫下段式剖宫产83例，年龄（31.2±5.5）岁，孕周平均为38周，两次剖宫产手术间隔时间（3.9±1.7）年，胎儿出生体重（2.6±1.3） kg；Ⅳ组首次剖宫术采用腹膜外剖腹产78例，年龄（26± 5.3）岁，孕周平均为38周，两次剖宫产手术间隔时间（4.1±1.8）年，胎儿出生体重（2.7±1.6）kg。4组产妇年龄、孕周、两次剖宫手术间隔时间、胎儿出生体重等方面差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较具有可比性。

1.2 手术术式 4组患者采用连续硬膜外麻醉，手术过程如下：依据过往手术瘢痕选择切口，剔除首次剖腹产术后皮肤瘢痕后，切开腹壁。

①古典式剖宫产：逐层进腹，在子宫体部作纵形切口9～10cm，破膜吸净羊水，娩出胎儿胎盘，1号可吸收线分三层缝合子宫，第一层为子宫肌层内1／2连续缩扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第二层为子宫肌层外1／2，即浆膜浅肌层间断缝合。第三层连续包埋缝合子宫浆膜层，逐层关腹。

②新式剖宫产术：逐层进腹，于膀胱腹膜上2～3cm处，将子宫下段肌层作一小横切口，破膜，吸净羊水，用两手食指分别向两侧高处横形分离，至足够娩出胎头之长约9～10cm。娩出胎儿胎盘，1号可吸收线缝合子宫全层，逐层关腹。

③子宫下段剖宫产：逐层进腹，于子宫下段膀胱腹膜返折处作弧形切开，向膀胱侧作钝性分离，将子宫下段肌层作一小横切口，破膜，吸净羊水，用两手食指分别向两侧高处横形分离，至足够娩出胎头之长约9～10cm。娩出胎儿胎盘，1号可吸收线缝合子宫全层，逐层关腹。

④腹膜外剖宫产：用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。约在膀胱顶缘下2cm的中点，用弯血管钳提起膀胱前筋膜，用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘。分离膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纤维组织及膀胱肌壁内的血管为止。先游离膀胱顶部，牵引筋膜上切缘的血管钳，使筋膜伸展开，轻轻向下推膀胱，在脐旁韧带间往返推离2～3次后，膀胱被下推约3～4cm。用手指插入膀胱筋膜下，继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织，剪开之。返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后，用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离，暴露子宫下段。将子宫下段肌层作一小横切口，破膜，吸净羊水，用两手食指分别向两侧高处横形分离，至足够娩出胎头之长约9～10cm。娩出胎儿胎盘，1号可吸收线缝合子宫全层，用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3～4针，将膀胱复位。逐层关腹。

1.3 观察指标 观察4组产妇胎儿娩出情况、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、因术中取头困难使用产钳助产率、假性肠梗阻、切口感染率和术后盆腔粘连情况。

1.4 评价方法 ①术中出血量：采用容积法和称质量法计算，1.03g约相当于1ml体积［1］。②盆腹腔粘连程度分级：Ⅰ级，无粘连；Ⅱ级，轻度粘连，腹膜与腹壁粘连、腹膜与部分网膜粘连、部分网膜与子宫粘连、子宫与腹膜粘连；Ⅲ级，中度粘连，即子宫与膀胱小范围粘连，腹膜与子宫广泛粘连；Ⅳ级，重度粘连，即子宫与膀胱广泛粘连，子宫体与腹膜广泛粘连，肠管与子宫粘连［2］。

1.5 统计学分析 采用SPSS11.0软件处理各组数据。经F检验、t检验、秩和检验和χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组观察对象各指标比较 胎儿娩出时间、肛门排气时间4组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术中总出血量Ⅱ组最少，Ⅰ组最多（P＜0.05）；手术时间Ⅰ组最短，Ⅱ组最长（P＜0.05）。见表1。

产钳助产率分别为12.34%（10／81）、11.69%（9／77）、14.46%（12／83）和10.26%（8／78），差异无统计学意义（χ2＝0.364，P＝0.946）。假性肠梗阻发生率分别为24.69%（20／81）、19.48%（15／77）、24.06%（28／83）和17.95%（14／78），Ⅱ组和Ⅳ组假性肠梗阻发生率较Ⅰ组、Ⅲ组低，差异有统计学意义（P＝0.024），但Ⅱ组和Ⅳ组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后切口感染率为3.7%（3／81）、3.90%（3／77）、4.82%（4／83）和3.85%（3／78），4组比较差异无统计学意义（χ2＝0.189，P＝0.672）。

表1 4组产妇再次剖宫产情况比较（±s）

表1 4组产妇再次剖宫产情况比较（±s）

注：与Ⅰ组比较，aP＜0.05；与Ⅱ组比较，bP＜0.05。

组别例数娩出时间（min）术中出血量（m l）手术时间（min）肛门排气时间（hⅠ）58.3±11.2Ⅱ77 9.3±3.2 215.3±53.6a63.3±6.8 47.2±10.5 81 8.5±4.3 307.6±14.3 43.0±4.7bⅢ78 10.4±2.8 293.3±43.3 55.6±5.9 56.6±12.8 83 8.9±2.6 248.0±56.0 59.0±5.3 55.4±11.6Ⅳ

2.2 盆腹腔粘连程度比较 Ⅲ组盆腹腔粘连程度明显较其他三组严重（P＜0.05），Ⅱ组粘连程度最轻。Ⅰ组、Ⅳ组粘连程度无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 4组产妇盆腹腔粘连情况［例］

3 讨论

随着近年来再次剖宫产数量的增加，研究不同首次剖宫术式对再次剖宫的影响和局限性，分析各术式的优缺点，严格掌握剖宫产的手术适应征，对再次剖宫的潜在病例选则合理选择首次剖宫术式具有重要临床意义。古典式剖宫产术、子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术和腹膜外剖宫产术是目前妇产科较常用的术式，不同术式对再次行剖宫产的影响不同。新式剖宫产术由子宫下段剖宫产术改进而来，术中不分离子宫切口，避免了膀胱下移，可减少对腹腔器官的损伤，并由于切口横直，对子宫浆肌层全层缝合，对位良好，有效减少腹腔粘连的发生率且减轻腹腔粘连的程度［3］。腹膜外剖宫产术是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前多采用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。分离膀胱与返折腹膜前，先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离，使返折腹膜与膀胱的游离较为容易，可减少返折腹膜和膀胱的损伤，同时缩短了手术时间，减少结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化，避免渗血、感染［4］。

此外，有研究显示，首次剖宫产后再次妊娠并非只能选择剖宫产，只要严格掌握阴道分娩的指征，考虑其分娩后低粘连、低风险、几乎无不良愈合等产后并发症的风险，可以优先考虑阴道分娩作为分娩方式［5］。对具有再次剖宫指征的病例，首次剖宫不同的术式引起的术后出血情况、分娩成功率和术后并发症均有不同，对再次行剖宫产的影响也有差异，需要合理选择实施剖宫产术，从而避免产道裂伤、分娩疼痛，最大程度地降低再次妊娠分娩对母儿的危险性。

本研究显示，首次剖宫产接受新式剖宫产术式的产妇接受再次剖宫产术是术中出血量较低，肛门排气时间较短、假性肠梗阻发生率较低，且盆腹腔粘连程度较古典式剖宫产和子宫下段剖宫产轻。

［1］王善华.首次剖宫产术式对二次剖宫产临床效果影响［J］.现代医药卫生，2013，29（12）：1857－1858.

［2］孟庆丽.不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响观察［J］.中国保健营养，2013，4（下）：1790－1791.

［3］王科娜，王良飞，袁爱娟.首次剖宫产术式对在此剖宫产手术的影响［J］.江苏医药，2013，39（10）：1186－1188.

［4］李傲霜，吕禄平，代玉蓉，等.腹壁横切口腹膜外剖宫产125例分析［J］.现代医药卫生，2004，20（20）：2145.

［5］张金翎，吕振江.剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国保健营养，2013，2（上）：616－617.

Effects of differentmethods of cesareane section for the first time on reoperation

Zhu Xiao－hong

Department of Gynecology and Obstetrics，Jurong City Chinese Medicine Hospital，Jurong 212400，China

Objective：To compare the impacts of four differentmethods of cesarean for the first time on the reoperation.Methods：319 caseswere devided into four groups acccording to theway of first cesarean section.Toanalysis the condition of319 puerperas in reoperation，comparing clinical observation of the producing－time，the amount of the operating time，the blood loss，anusexhaust，forceps delivery rate，intestinal pseudo－obstruction，the rate ofwound infection and pelvic adhesions.Result：The difference of the producing－time，anus exhaust，forceps delivery rate and the rate of wound infection amount four groups were not significant（P＞0.05）.The abdominal adhesions of groupⅢwasmore serious than others’（P＜0.05）.The total amount of bleeding in groupⅡwas least（P＜0.05）.The incidence of intestinal pseudo－obstruction in groupⅡandⅣwere lower than other two groups（P＜0.05）. Conclusion：Improved cesarean section cesarean section may be suitable to promote as the first cesarean section.

cesarean section；scar uterus；pelvic adhesions；reoperation

R719.8

A

1007－8517（2013）21－0014－02

2013.09.17）