关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧高压综合征

支军龙，刘阳

(1.陕西省蓝田县玉山医院骨科，陕西 蓝田 710500;2.西安市红十字会医院骨科，陕西 西安 710500)

髌骨外侧高压综合征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是引起膝前区疼痛的主要原因之一，尤其在负重伸屈髌股关节时疼痛更为显著，是导致髌股关节退行性变和骨关节炎的主要病变。关节镜下外侧支持带松解手术(arthroscopic lateral retinacular release，ALRR)是主要的治疗方法［1］。作者自2011年3月至2012年7月对59例(62膝)经非手术治疗无效的髌骨外侧高压综合征患者，行关节镜下髌外侧支持带松解术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例(62膝)，男24例，女35例(38膝);年龄26～65岁，平均47.6岁。病史9～84个月，有外伤史24例。31膝至少注射过3 次以上透明质酸钠，其他均接受过不同时段理疗或药物治疗3～6个月。

1.2 临床诊断 患者多主诉膝前区疼痛，尤其在髌股关节明显受力(如上下楼梯、蹲起和跑步)时更为明显。查体:外侧支持带有压痛，髌股关节磨砂感，Sage 征均阳性，髌骨固定19膝内移小于1/2 象限24膝;小于1 象限19膝;髌骨内侧倾斜试验小于等于0°29膝，1°～10°22膝，11°～20°11膝。屈膝45°位Merchant 髌骨轴位X 线片及屈膝20°CT 或MRI可发现骨赘、髁间窝变窄等，还可存在髌骨骨小梁分布异常、内侧骨量减少、外侧软骨下骨硬化、关节间隙变窄等间接征象。据Kellgren-Lawrence 的X 线分级标准分级［2］，Ⅱ级(轻度)24膝，Ⅲ级(中度)34膝，Ⅳ级(重度)4膝。利用CT 测量手术前后髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA)及外侧髌骨角(lateral patellofemoral angle，LPFA)排除可能出现的假性髌骨力线异常。

1.3 关节镜检 软骨损伤按Outerbridge 分级Ⅰ～Ⅱ级50膝，Ⅲ级8膝，Ⅳ级4膝。波及髌骨内侧面49膝，外侧面38膝，股骨滑车沟及外侧面35膝，合并半月板损伤12膝，滑膜皱襞增生6膝，游离体7膝。镜下证实髌骨向外倾斜度增加，有42膝屈膝45°时中央嵴不与滑车凹面接触。

1.4 手术方法 全部采用关节镜下手术治疗。全面检查关节腔，清理髌股间增生肥厚的炎性滑膜组织和滑膜皱襞，修整破裂的半月板，清理游离体和不稳定的软骨碎片。软化病灶行低温气化修整或微骨折术，在动态下观察髌股关节的运动轨迹以决定松解范围及程度并进行松解前后对照。进入的松解刀距髌骨外侧缘1 cm 处自近端向远端纵向切割松解髌骨外侧支持带，松解范围包括支持带的浅、深层及部分关节囊、滑膜，股外侧肌斜束及髌胫束止点的部分结构。满意的松解应屈膝40°髌股关节面吻合良好，髌骨能够向内侧移动髌骨的1/2，并将髌骨向轴线方向掀起50°以上。为防止术后出血，我们使用专用的气化消融电烧头切割和止血，付肾盐水冲膝关节腔。用纱布卷推挤髌骨外缘，弹力绷带包扎，保持髌骨轻度内移。

1.5 术后康复 采用“RICE 原则”，即休息(rest)、冰敷(ice)、加压包扎(compression)、患肢垫高(elevation)。术后膝关节负压引流、加压包扎48 h。48 h 后开始在支具保护下行股四头肌肌力训练，渐进性膝关节活动度训练，1 周后行髌骨内推训练，关节腔注射玻璃酸钠注射液(施沛特)20mg，以及视肿胀情况穿刺抽液。术后3 周内膝关节活动度控制在90°范围，3～4 周膝关节活动度增至0°～120°。4 周后开始全方位活动度训练和肌力训练，在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。

1.6 疗效评价 包括手术前后PTA:轴位CT 测量股骨两后髁连线与髌骨长轴间的夹角，小于10°为髌骨倾斜;LPFA:股骨内外髁最高点连线与髌骨外侧面切线延长线的夹角，开口向外为正值，正常(7.8 ±3.1)°。并对术前、麻醉下、术后髌骨内移度进行比较，采用IKDC膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能评分标准对术前及术后1年进行功能评定。统计学处理采用SPSS11.0统计学软件分析，进行配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例均获随访，随访时间12～27个月，平均16个月。无关节感染、深静脉血栓、髌骨脱位或半脱位、髌骨坏死等并发症;术后3个膝关节积血，经穿刺抽液加压包扎后好转。术后1个月所有膝关节疼痛减轻或消失，术后1年Lysholm 评 分，优34膝，良18膝，可7膝，差3膝，优 良 率 为83.9%。数据统计结果见表1～3。

表1 术前、术后的影像学测量结果(，°)

表2 术前、术后1年膝关节功能评定结果(，分)

表3 术前、麻醉后、术后1年髌骨内移度(，cm)

3 讨 论

3.1 ELPS 的发病机制 随着现代人类生活的改善，寿命延长，对生活质量的要求提高，因膝关节骨关节炎求治的患者逐年增加。正常情况下髌股关节面之间具有良好的对合关系，由于多种原因干扰了髌股关节的正常排列，使髌骨外侧支持带挛缩，髌骨运行轨迹不良，导致关节面局部压应力分布不均，从而造成继发性关节软骨的损害。Reider 等［3］通过尸检的结果证明，外侧结构对髌骨的牵拉力要强于内侧结构(外脱位、倾斜的趋势)，因此，外伤、制动、炎症、神经病变及软组织失衡等因素都可强化这种趋势，多种原因导致外侧支持带紧张性挛缩或废用性萎缩，神经出现脱髓鞘改变，继发髌骨的外侧倾斜，软骨损伤等炎性刺激又进一步加重外侧支持带的挛缩，使病程循环加重。髌骨外侧支持带紧缩是膝关节骨关节炎损伤、修复代偿的结局。事实上在各种膝关节严重病损中，至少在其终末期都能发现外侧支持带挛缩的征象。外侧支持带松解作为一种针对病因，同时治疗疾病结果的有效方法，自20世纪70年代出现以来一直受到广大学者的青睐［4］。

3.2 外侧支持带松解的治疗 外侧支持带可分为深、浅两层，浅层是较为次要的部分，深层包括横韧带、髌胫韧带和髌股韧带，是主要的静力稳定结构，其中横韧带是限制髌骨内移的主要结构［5］。此外，股外侧肌斜束提供动力性稳定支持，对于膝关节屈曲时的髌骨内移有明显的限制作用。术中需要对上述结构进行充分松解已经被绝大多数学者所认同［6］。我们在距髌骨外缘1 cm血管最少的区域，从近端向远端松解支持带，近端沿股外侧肌主束与斜束之间的脂肪平面切断斜束，部分松解紧张的髌下脂肪垫以助于抬高髌骨外侧缘，远端松解至胫骨结节水平。本组有3例术后关节内血肿，但也只是延长了恢复时间，并不影响最终疗效。

松解方式有切开、关节镜帮助下切开和关节镜下闭合松解三种，各种术式均有着较好的疗效报道。国外从20世纪70年代前后已经开始采用外侧手术切口广泛松解，满意率可达81%［4］;但是在关节镜下闭合松解能动态、直视的观察松解过程中髌股关系的改善程度，调整松解的部位及程度，操作精确、创伤小，并对软骨损伤等病损进行判断和处理，有利于改善关节内环境的紊乱，因此已经被广大学者认同。对于是否需要对滑膜进行松解目前仍存在争议，有学者强调保护关节滑膜的完整，减少出血和黏连［7］。而张建兵等［6］主张切断外侧支持带横行的深层纤维和浅层的斜形纤维连同滑膜。作者认为不论何种方式均应尽量做到彻底松解，因为残留的挛缩带应力集中是导致术后疼痛存在或加重的主要原因［1］，对挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开。在实践中作者镜下观察到该类患者几乎都有滑膜的挛缩紧张，因此在镜下可进行精确彻底的松解，避免残留挛缩带，同时在关节镜下可安全的使用电凝设备，以降低关节内积血的风险并加速术后康复。

3.3 软骨损伤 外侧支持带过度紧张和继发的髌骨外侧软骨面负荷增加是导致疼痛的主要原因。关节镜检查可见髌骨软骨面有不同程度的退变，内侧面多为失营养性退变，而外侧面则为机械性磨损、剥脱或纤维化。实际上绝大多数髌股关节软化首先是从其内侧面开始的。通过观察发现，在绝大多数病例中不管外侧面有无损伤或损伤程度轻重，内侧面软骨始终保持发疱样改变或纤维化，因此，作者认为内侧面软骨损伤出现早但是进展较为缓慢，镜下容易忽略;同时，还能发现髌骨、滑车的外侧面由于异常磨损出现的镜像损伤。松解术后恢复了髌骨内、外侧的应力平衡，中止软骨软化的发展，为软骨的自身修复创造了条件。Joseph 等［8］认为，对于具有典型症状的髌股关节炎的患者，外侧支持带松解也是有价值的，它可以使病情缓解，推迟患者进行全膝关节置换的时间。若软骨退变严重，甚至镜下可见髌骨与滑车外侧面因软骨缺损而达到吻合状态，由于继发关节间隙狭窄，使外侧支持带的张力解除，疼痛更多的与关节有关，单纯松解难以奏效，此时应考虑联合行内侧紧缩、远端重排或关节表面置换术。

3.4 临床诊断与适应证选择 负重及伸屈膝关节致膝前外侧疼痛是主要症状，常规检查包括观察步态，膝关节活动度及稳定性，下肢负重力线，评价髂胫束、腘绳肌、股四头肌及外侧支持带的紧张度等。保守治疗包括RICE 疗法、非甾类抗炎药、运动疗法等，但是当髌骨倾斜已出现内侧或外侧关节面病变时往往效果不再理想［1］。由于目前大多缺乏规范、系统的保守治疗，手术的选择多依赖于查体及影像学诊断。我们在临床中体会，Sage 征与髌骨倾斜试验均具有较好的敏感度，但是特异性都不高，而阴性预测值却较高。在本组研究中，Sage 征(小于1/2 象限、小于1 象限)在麻醉前后存在着显著性差异，说明该项查体受到疼痛、肌肉紧张度等因素存在假性髌骨活动受限。CT 或MRI 能较客观的提供关节软骨、髌骨力线及髌股关系的信息，发现关节其他病损等，因此对诊断起着至关重要的作用。而镜下最终确定时应动态观察髌股关系，并以屈膝45°髌股关节是否相吻合作为判断髌股排列错乱是否存在的依据。需要强调的是，严格的手术适应证和熟练的关节镜操作技术是确保手术成功的关键。

3.5 术后康复 早期进行膝关节主动锻炼是恢复关节功能的关键之一，通过手术大多可以消除病因，改善髌股关节的不良对位，同时为后期的康复训练创造了条件。通过积极有效地康复训练可改善紧张的股四头肌和外侧支持带的活动度、加强股内侧肌和髋部外旋肌的肌力、腘绳肌拉伸以及关节内滑膜炎的控制，从而进一步达到满意的生理解剖要求和建立髌周力量平衡。其中股四头肌的力量，尤其是内侧头的肌力是手术成功的保证。作者主张依据术前功能状况、手术创伤及术后恢复情况进行阶段性功能康复，术后通过加压冷敷等措施进一步减轻炎性反应［9］。本手术能否获得满意的疗效取决于做好术前评估、严格掌握手术适应证、正确掌握手术操作要点及周密的术后康复计划，四者缺一不可。

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