无抽搐电休克治疗严重抑郁症患者认知功能的影响及护理

鲁国芬

（浙江省绍兴市第七人民医院，浙江 绍兴 312000）

近年来，治疗抑郁症的药物研究取得了很大进展，但仍有15%～33%的抑郁症患者经药物治疗无效，甚至发展为难治性抑郁症。电抽搐治疗（ECT）的作用机制为以一定的电流作用于大脑皮层细胞，从而诱发大脑皮层细胞广泛性自发放电，引起全身抽搐的癫痫样大发作。目前，临床上广泛采用无抽搐电休克治疗（MECT）难治性抑郁症，相比较ECT起效快、安全性高、副作用少，是治疗严重抑郁症的重要手段[1]。但 MECT同样会对大脑认知功能造成影响，尤其是记忆方面[2]。正确的护理措施对患者的预后有明显影响。为此，本文采用双侧电极电抽搐治疗，观察MECT前、后患者的症状和认知功能情况，并进行测评，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月～2012年6月我科住院治疗的难治性抑郁症患者。入选标准：符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版中的抑郁发作标准[3]，汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 （Hamilton depression scale，HAMD）17项总分≥24分；年龄18～60岁；均经两种或两种以上不同作用机制的抗抑郁药物治疗无明显好转；均符合MECT的适应证，无MECT禁忌证；排除器质性疾病、智力障碍及酒精、药物滥用者；实验室检查正常。均经患者知情同意，治疗期间停止服用其他抗抑郁药及治疗精神病药物。共90例，其中，男39例，女51例，年龄20～60岁，平均年龄（33.0±8.9）岁；病程3～19年，平均（8.1±4.7）年，住院次数2～13次，平均（6.8±2.5）次。

1.2 方法 所有患者均签定知情同意书，治疗前均常规体格检查、心电图、胸部X线检查，治疗前禁食水12h。常规麻醉用药：阿托品0.25～1.0mg静脉推注、丙泊酚2mg／kg、司可林1mg／kg静脉推注。采用双侧电极，电剌激时间固定为2s，电量依据年龄调整。治疗期间行生命体征监护，面罩持续给氧，直至完全清醒。急性期根据个体情况决定治疗次数，一般治疗8～12次，每周1、3、5治疗3次。急性期治疗结束后疗效好转者，给予维持治疗，急性期结束与维持期开始治疗需间隔1周，分别于维持期第1、2、4、6、8、12、16周行 MECT治疗各1次。

1.3 疗效判定 （1）HAMD减分：痊愈为治疗前后HAMD减分率≥75%；显效为减分率≥50%；进步为减分率25%～50%；无效为减分率＜25%。有效为痊愈加显效；（2）记忆测定：WMS中的4个项目再认、图片、联想及背数。治疗前、急性期治疗结束、维持治疗6周末、维持治疗16周末分别评定一次。不良反应采用副作用量表（TESS）评定。

1.4 统计学方法 所有数据均用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料均符合正态分布，以（±s）表示。不同评定时间点组内差异比较采用方差分析，两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 急性期治疗后的疗效分析 90例患者急性期均经MECT治疗，其中30例治疗后HAMD减分率≥75%为痊愈，39例治疗后HAMD减分率≥50%为显效，治疗有效率为76.7%（69例）。

2.2 MECT治疗前后HAMD评分变化 69例患者治疗前 HAMD总分为（28.9±4.4）分，急性期治疗结束、维持治疗8周末、维持治疗16周末分别为（19.4±5.0）分、（13.1±2.8）分、（11.3±3.2）分，与治疗前比较差异有显著意义（F＝364.28，q为4.32～42.26，P＜0.05）。

2.3 MECT治疗前后WMS评定结果 急性期治疗结束后1dWMS中再认、图片、联想及背数评分均较治疗前明显下降，差异有显著意义（q值分别为8.86、7.06、5.55、3.87，P＜0.01）。维持治疗6周末、16周末再认、图片、联想、背数记忆4项均较急性期治疗结束后1d明显回升，差异有显著意义（6周末值分别为5.78、6.00、4.57、4.13，16周末值分别为6.93、6.36、5.55、4.64，P＜0.05），但均较治疗前无明显差异（P＞0.05），说明MECT治疗造成的记忆减退是可逆的，维持治疗6周后可明显恢复（表1）。

表1 MECT治疗前后WMS评定结果 （n＝69）

2.4 不良反应 69例患者中，35例发生不良反应，发生率为50.7%，前5位的不良反应为头痛（18.9%）、口干（17.4%）、记忆障碍（14.5%）、嗜睡（10.1%）、视物模糊（8.7%）。不良反应均很轻微，于停止治疗后1周内缓解或消失，无患者因不良反应而退出本研究。

3 护理

3.1 治疗前护理 难治性抑郁症患者往往由于之前的治疗效果不佳而对MECT的疗效持怀疑和否定态度，且MECT治疗的费用较贵，致使患者更加忧虑。护理人员应加强护患交流，耐心给患者讲解MECT的治疗方法、原理、优越性及成功的案例，帮助患者改变不良认知，树立治疗的信心。告知患者在治疗过程中可能出现的不良反应，使患者能够正确对待不良反应，提高依从性。此外，MECT治疗中患者家属也多存在明显的焦虑，故应重视对患者家属的心理干预，改善患者家属的不良心理，发挥家庭对患者的支持作用。积极准备MECT治疗前的各项工作，力争患者的配合，对于合作不佳的患者，可暂时隔离或专人陪伴。根据电休克治疗的护理程序，在治疗前1天，协助患者清洗头发，治疗前12h内禁食禁水。测量生命体征，发现异常及时汇报医师。

3.2 治疗中护理 患者取仰卧位于治疗台，监测患者心电、脑电以及血氧饱和度。首先开放静脉通道，遵医嘱依次给予静脉注射硫酸阿托品、丙泊酚、琥珀酰胆碱；当患者全身肌肉松弛、自主呼吸停止时，医师根据患者年龄的不同给予不同能量的脉冲电刺激。护理人员应密切观察和记录患者的脉搏、呼吸、血压及意识情况。

3.3 治疗后护理 电刺激治疗结束后，待患者自主呼吸恢复，将患者移至复苏区，取侧卧位，护理人员要密切观察患者的反应，直至完全清醒后送回病房。嘱患者家属治疗2h后进食流食，进餐时要密切观察，防止意外发生。对治疗过程中不合作和存在紧张恐惧情绪的患者，要特别重视重视治疗后的心理护理，引导患者表达对治疗的感觉，给予必要的心理支持治疗。对于在治疗过程中发生不良反应的患者，给予相关的知识宣教，使患者正确面对治疗出现的不良反应。

4 讨论

MECT是在传统电休克治疗基础上发展起来的一种软抽搐技术，其治疗抑郁症起效快且安全，副作用小。目前关于MECT的作用机制仍不明确。多数研究者认为，MECT发挥作用是通过多个途径和多个受体的协同作用，使中枢神经递质重新恢复到一个新的相对平衡状态，从而缓解精神症状[4]。以往的研究多将MECT用于严重抑郁症的急性期治疗，对急性期之后的维持治疗少有观察报道。国外多项研究显示，MECT可用于严重抑郁症的维持期治疗，80%的患者病情稳定，再住院率下降67%[5]。本研究结果显示，90例难治性抑郁症患者急性期经MECT治疗后，有效率达76.7%，维持期继续采用MECT治疗，16周后疗效仍保持，与国外报道一致，为今后临床难治性抑郁症维持期治疗提供了较好的方法。

有研究显示[6]，MECT对难治性抑郁症患者的认知功能、记忆力等方面有一定的影响；也有研究认为MECT对认知功能无明显影响，大多数研究发现MECT对记忆力的影响均可在短时间内恢复[7]。本研究结果显示，急性期治疗结束后1dWMS中再认、图片、联想及背数4项评分均较治疗前明显下降；而维持治疗6周末、16周末再认、图片、联想、背数记忆4项均较急性期治疗结束后1d明显回升，较治疗前无明显差异。说明MECT对记忆有一定的影响，但影响是暂时和可逆的，维持治疗6周后已明显恢复，与有关报道一致[8]。

临床上MECT常见不良反应为对认知功能的影响。本研究结果显示，不良反应发生率为50.7%，前5位的不良反应为头痛、口干、记忆障碍、嗜睡和视物模糊，均很轻微，停止治疗后缓解或消失。Semkovska等[9]对抑郁症患者电休克治疗对认知功能影响的Meta分析发现，电休克治疗导致的认知功能损害多发生在治疗结束后3d内，而在治疗结束15d后的认知功能恢复，甚至比治疗前有所改善。故本研究将MECT治疗后第一次评定时间选为急性期治疗疗程结束后1d，多为第2周末，以尽可能排除MECT治疗的短期不良反应对研究结果的影响。值得一提的是，部分难治性抑郁症患者单纯MECT治疗不能替代抗抑郁剂，电休克治疗结束后，患者需服用一定剂量的抗抑郁剂，方能更好的维持疗效，甚至有患者在治疗过程中仍需要服用抗抑郁药，临床需要区别对待。

由于本研究样本量偏小，且随访时间较短，所得结果尚不能定论。下一步的研究应增大样本量、延长随访时间、采用前瞻性研究等方式进行更为深入的临床研究，为临床广泛、安全应用MECT治疗难治性抑郁症提供更为有力的依据。

[1]Remington G，Saha A，Chong S A，et al.Augmentation strategies in clozapine-resistant depression[J].CNS Drugs，2005，19：843-872.

[2]李冠军，李华芳.老年期抑郁症病人认知功能特点和无抽搐电休克治疗对认知功能的影响[J].中国新药与临床杂志，2006，25（9）：679-681.

[3]中华医学会精神分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87.

[4]黄文升，邸晓兰，杨甫德，等.现代电休克治疗激越行为对照研究[J].临床精神医学杂志，2004，14（5）：276-277.

[5]Andrade C，Singh NM，Thyagarajan S，et al.Possible glutamatergic and lipid signalling mechanisms in ECT-induced retrograde amnesia：Experimental evidence for involvement of COX-2and review of literature[J].Journal of Psychiatric Research，2008，42（10）：837-850.

[6]谭立文，高雪屏，刘过芳.无抽搐电休克对抑郁症记忆功能及抽象思维能力的影响[J].上海精神病学，2004，16（1）：17-19.

[7]Prudac J，Pester S，Sackeim H D.Subjective memory complaints：areviewof patient self-assessment of memory after electroconvulsive therapy[J].The Journal of ECT，2000，16（2）：121-132.

[8]宋志文，蔡理荣，李耀东.无抽搐电休克治疗对抑郁症的疗效及记忆影响的研究[J].Nervous Diseases and Mental Health，2005，5（6）：424-426.

[9]Semkovska M，McLoughlin DM.Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression：a systematic review and meta-analysis[J].Biol Psychiatry，2010，68：568-577.