小骨窗显微手术与微创引流治疗高血压基底节出血对照分析

陈刚

高血压基底节脑出血是原发性的非外伤性脑实质内出血，其发病率也在逐年增高，目前是中老年的常见及多发病，该病发病较急，死亡率、致残率高［1］。目前，临床上常采用外科手术治疗，而手术方式较多，术后恢复情况差异较大，随着微创技术的发展，临床上常应用小骨窗显微手术与微创引流术治疗高血压基底节出血，但两种方法治疗效果及差异如何少有报道，故应用何种微创手术方式已成为神经外科领域一个重要的课题［2］，本研究对小骨窗显微手术与微创引流治疗高血压基底节出血进行临床应用比较，旨在寻找一种更好的手术方式，提高治愈率，降低病死率，减少患者及家属带来巨大的痛苦和负担［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2012年12月我院神经外科科收治的高血压基底节出血患者80例，年龄38～81岁，平均66.7岁，男48例、女32例，所有入组患者均伴有高血压病史，均行头颅CT检查定位为高血压基底节脑出血，符合1995年全国第四届脑血管病会议脑出血诊断标准。CT扫描中最大的血肿层面，出血量按多田氏公式计算:20～40 ml，20例，40 ～60 ml，25 例，60 ～80 ml，20 例。 ＞80 ml，15 例，中线移位＞1 cm者50例。发病距手术时限2 h～3 d，其中出现应激性出血20例，入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow)6～13分。排除其他疾病所致脑血管疾病及破入脑室患者，对照组40例(采用微创引流术)，观察组40例(采用小骨窗显微手术)。两组患者年龄、性别、患病程度等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均给于降颅压、营养脑神经、清除氧自由基等药物治疗。对照组采用微创引流术根据颅脑CT定位，选择穿刺点，避开颅内功能区及重要血管，最好以最近血肿部位为进针点。将一次性颅内血肿穿刺针穿入血肿内，将清除颅内血肿的通道迅速建立。反复冲洗抽吸置换，对于血肿破入脑室系统可选择同时行脑室外引流术。观察组采用小骨窗显微手术。所有患者均在全麻下手术，术前进行血肿定位，作一横跨血肿的纵形直切口“S”形切口，长约6～8 cm，逐层切开，撑开器撑开头皮显露颅骨后，用铣刀做一个小骨窗，直径一般2.5 cm大小，用脑针确定血肿的位置及深度后，应先对中央凝血块清除，再对四周血凝块清除，粘连牢固的小血块不必清除，为避免脑组织的损伤或新的出血。生理盐水反复冲洗，小棉片吸尽冲洗液，放置引流管，随后逐层缝合。

1.3 统计学方法 计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，使用SPSS 11.5统计软件进行分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗后Glasgow评分、ADL分级、血肿清除量比较 见表1

表1 两组患者治疗后Glasgow评分、ADL分级、血肿清除量比较()

表1 两组患者治疗后Glasgow评分、ADL分级、血肿清除量比较()

注:两组患者治疗后Glasgow评分、ADL分级、血肿清除量比较(t=5.12、5.34，P ＜0.05，差异具有统计学意义)。

组别 例数 Glasgow评分ADL分级比较血肿清除量(ml)40 11±2 80±10 45±1040 9±2 60±10 30±15观察组对照组

2.2 两组死亡率、并发症发生率比较 见表2

表2 两组死亡率、并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

高血压所致基底节脑出血多为短暂性的出血，6 h以内可出现血肿扩大，尤其是3 h以内更为严重［4］。血细胞可起引脑水肿是继发性的脑水肿，对脑组织损伤极大，造成组织变性、坏死，使患者出现三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等)。大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见［5］。本病的治疗常以手术为其主要治疗方法，其指征是脑出血患者出现颅内压增高伴脑干受压的体征，小脑半球血肿量≥10 ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者，重症脑室出血导致梗阻性脑积水［6］。目前在微创理念引导下临床已很少应用传统手术，多选择最佳手术入路的微创手术，来减轻手术本身对脑组织的再次损伤［7］。微创手术更注重患者的心理、疼痛、生活质量的改善与康复，最大程度减少患者痛苦，短时间内完成治疗全过程。降低了传统手术对脑组织的损害，具有脑组织损伤恢复快的优越性。临床上常用手术方式有小骨窗显微手术与微创引流手术，但两者优与劣很少有研究报道，本研究对两者进行对比分析，结果显示两组患者治疗后Glasgow评分、ADL分级、血肿清除量比较(t=5.12、5.34、5.66，P ＜0.05，具有显著性差异);两组死亡率、并发症发生率比较(χ2=2.12、3.11，P＞0.05，无显著性差异)。由此得出小骨窗显微手术与微创引流同样具有创伤小术后并发症少的特点，但小骨窗显微手术显露更为满意，止血更为可靠，术后神经功能恢复更为良好。小骨窗显微手术是常称的“锁孔”技术，它是能根据病变位置，设计入路，在显微器械引导下，利用有限的空间，充分地清除血凝块引流出血，精准的控制出血，从而使脑组织损伤最小化［8］。它的优点在于显微镜下直接在血肿最大、最接近的层面切开血肿腔，可使手术通路缩短;减少手术造成的神经功能缺失，不损伤相应血管，手术时间短，脑组织损伤小，生理干扰少［9］。同样微创引流术能够起到微创、清除血肿、引流等作用，对组织损伤小是其特点，但是视觉不直观、手术操作均在影像学指导下进行具有一定的盲目性［10］，可能会给患者造成一定的副损伤，而且两者在死亡率、并发症发生率研究中无显著性差异，因此建议临床医生还是尽量选择同样具有微创特点的的小骨窗显微手术治疗高血压基底节脑出血。

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