2型糖尿病老年患者口服药物控制不佳改诺和锐30治疗的疗效

张永红

(云南省第一人民医院内分泌科，云南 昆明 650032)

糖尿病是以慢性血糖水平增高为临床特征的代谢性疾病，长期的糖、脂、蛋白代谢紊乱可引起多系统损害，导致视网膜、肾脏、心脏、血管、神经系统的慢性进行性功能减退和衰竭〔1〕。老年患者由于身体各项机能减退，更需格外重视用药的有效性和安全性。当2型糖尿病患者已采取饮食、运动干预，同时联合口服降糖药而血糖仍然控制不佳时应及早启用基础胰岛素治疗〔2〕。本文探讨老年糖尿病患者口服降糖药血糖控制不佳时的起始胰岛素治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年9月至2012年9月内分泌科诊治的2型糖尿病患者236例，符合美国1999年WHO糖尿病专业委员会标准，年龄＞60岁，平均年龄(73.2±9.3)岁，糖尿病病程≥2年。同时排除1型糖尿病、糖尿病急性并发症、感染等应激情况，以及伴有严重心、脑、肾、消化系统及甲状腺基础疾病的患者。入院前通过生活干预及联用≥2种口服降糖药物治疗3个月以上，但血糖控制不佳，空腹血糖(FPG)＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 h PG)＞11.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＞8%。将入选患者随机均分为诺和锐30组和诺和灵30R组，组间性别、年龄、体重指数、病程均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者停用原有的口服降糖药，规律饮食及活动。两组患者分别每日早、晚餐前即刻皮下注射诺和锐30和早、晚餐前 30 min皮下注射诺和灵 30R，开始剂量0.5 U·kg－1·d－1。根据监测的血糖值每3 d调整一次胰岛素剂量，以FPG＜8 mmol/L，2 h PG＜10 mmol/L为预期目标。同时记录低血糖事件，有心慌、冷汗等低血糖症状或血糖＜3.9 mmol/L定义为低血糖。低血糖不能自救或出现意识不清，需静脉应用葡萄糖抢救者列为严重低血糖。分别记录两组患者治疗12 w后的HbA1c、FPG及三餐后4个时点血糖，低血糖及其他不良反应的发生频率。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖变化 之前口服降糖药而效果不佳的患者改用胰岛素注射后，FPG和三餐后血糖均显著下降，治疗前后相比具有统计学意义(P＜0.05)。诺和锐30组早餐后2 h、晚餐后2 h血糖水平显著低于诺和灵30R组(P＜0.05)，表明诺和锐30能够在注射后迅速发挥降糖效应，且效果持久而稳定，空腹及午餐后也能达到与诺和灵30R相似的降糖效果。见表1。

2.2 两组患者胰岛素用量及治疗前后HbA1c变化 经胰岛素皮下注射治疗后，两组患者的HbA1c水平均显著下降，其中诺和锐30组的HbA1c比例低于诺和灵30R组(P＜0.05);早餐前两组患者胰岛素的用量无显著差异，而晚餐前的胰岛素用量诺和锐30组少于诺和灵30R组，表明较少量的诺和锐30即可较快控制晚餐后血糖(P＞0.05)，组间统计有显著差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗期间不良反应发生率比较 所有入选患者在观察期间，低血糖的发生频次约为92次，其中使用常规重组人胰岛素发生低血糖62次，严重低血糖12次;使用门冬胰岛素期间发生低血糖30次，严重低血糖6次。可见诺和锐30组发生低血糖的概率明显少于诺和灵30R组。除低血糖反应外，在治疗和观察初期，有4例皮下注射诺和锐30组的患者出现注射部位过敏性红色丘疹，伴或不伴轻度局部皮肤瘙痒;2例出现面部及双下肢轻度水肿，外用抗过敏药物及观察随访后症状消失，不影响使用。而注射诺和灵30R组的患者未见过敏等不良反应。见表3。

表1 两组患者治疗前后血糖变化，mmol/L，n=119)

表1 两组患者治疗前后血糖变化，mmol/L，n=119)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与诺和锐30组治疗后比较:2)P＜0.05

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表2 两组患者胰岛素用量及治疗前后HbA1c变化，n=119)

表2 两组患者胰岛素用量及治疗前后HbA1c变化，n=119)

与诺和锐30组相比:1)P＜0.05

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表3 两组患者不良反应比较〔n(%)〕

3 讨论

胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能障碍，导致血糖不能控制在生理性波动范围是2型糖尿病发病的主要病理机制。循证医学结果证实，严格控制血糖使其接近理想水平，减少血糖波动对血管内皮的损伤，是预防和减少糖尿病各种并发症的重要措施〔3〕。血糖只能反映某一特定时间点的血糖水平，而HbA1c更能反映一段时期内血糖的水平，其诊治地位日益受到重视〔4〕。越来越多的研究结果表明，同时控制血糖和HbA1c能够明显减轻或延缓糖尿病慢性微血管并发症的发生发展〔5〕。

本研究结果表明，对口服降糖药耐药的2型糖尿病患者改用胰岛素注射后，FPG及2 hPG、HbA1c均显著降低，具有较好的治疗效果。诺和锐30降低血糖和HbA1c的总体疗效优于诺和灵30R和普通短效胰岛素，与相关研究结果相一致〔6〕。

使用胰岛素治疗糖尿病，最常见和严重的后果莫过于低血糖〔7〕。老年患者大多合并多种脏器功能减退或重要器官疾病，进食量较少，容易遗忘，对低血糖反应不敏感，使用胰岛素治疗要特别警惕低血糖。严重低血糖可能诱发心脑血管系统疾病甚则危及生命〔8〕。诺和灵30R是临床常用的人胰岛素预混制剂，含有30%可溶性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液，可以提供基础量胰岛素维持餐前血糖〔9〕。但胰岛素六倍体导致吸收延迟，提前30 min注射亦难以控制餐后高血糖。相比之下，诺和锐30是一种快速释放的人胰岛素类似物，含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素，其活性成分为门冬胰岛素〔10〕。由于其特殊结构既保留了胰岛素的生物活性，又能减少其自身的结合，可以较好地模拟和替代餐时胰岛素的分泌，对于餐后血糖的控制更有利。本文中诺和锐30早餐前、晚餐前注射后体现了更快的降血糖作用。

在药物安全性方面，门冬胰岛素能显著减少低血糖，尤其是夜间和严重低血糖的发生，更适用于老年糖尿病患者〔11〕。但门冬胰岛素毕竟是胰岛素类似物，它与人体胰岛素结构上的细微差异可能是导致过敏、水肿等不良反应的重要因素。但本研究涉及的患者，不良反应轻微而短暂，不影响临床使用。在治疗2型糖尿病的选择和胰岛素的用量方面，还有一些注射诺和锐30联合口服降糖药物的尝试。刘小兰等〔12〕研究结果显示，联合口服降糖药和注射门冬胰岛素可以增效减量，是可以进一步探索的方案。综上所述，诺和锐30是糖尿病患者进入胰岛素治疗的理想选择之一，尤其适用于口服降糖药物血糖控制欠佳的老年患者。

1 王连英，李玉凤，郭光霞，等.2型糖尿病住院患者慢性并发症233例分析〔J〕.中国临床医生，2011;39(7):35-6.

2 刘明明，高政南，牛 敏，等.2型糖尿病口服药控制不佳起始胰岛素治疗的临床观察〔J〕.中国糖尿病杂志，2012;20(5):354-6.

3 黄敬泽，王 健.血糖波动对2型糖尿病患者血管内皮损伤的影响〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(21):3076-8.

4 王 梅，时立新.糖化血红蛋白在2型糖尿病诊断中的价值初探〔J〕.贵州医药，2011;35(12):1065-8.

5 冯 强.148例糖尿病患者糖化血红蛋白及空腹血糖结果分析〔J〕.检验医学与临床，2011;8(3):306-7.

6 周卫东，夏 云，顾亚珍.赖脯胰岛素75/25和人胰岛素70/30治疗2型糖尿病的对照观察〔J〕.临床合理用药，2009;2(19):16-7.

7 毕宇芳.低血糖预防及其实施策略〔J〕.实用糖尿病杂志，2010;6(5):6-7.

8 刘福平.老年糖尿病并发低血糖症30例临床分析〔J〕.当代医学，2011;17(22):17-8.

9 王忠东.老年糖尿病患者使用诺和灵30R与诺和灵50R的疗效比较〔J〕.中国现代医生，2009;47(24):252-3.

10 吴广飞，沈 轶，刘 波.诺和锐30治疗2型糖尿病120例临床观察〔J〕.山东医药，2009;49(11):60-1.

11 陈雪辉，王 涛，曹 萌，等.赖脯胰岛素对初诊2型糖尿病患者血糖及胰岛功能的影响〔J〕.中国医药导刊，2012;14(7):1220-1.

12 刘小兰，章文俊，张秀军，等.阿卡波糖片联合精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗口服药失效的老年2型糖尿病临床探讨〔J〕.中国现代应用药学，2011;28(7):679-81.