上海市院前分类救护实施方案初探

■ 陆 峰 张 悦 李明华 吴德根

国内关于分类救护的研究日益增多，甚至少数地区（苏州、无锡等）已引进国外先进的分类救护调度系统，但目前还停留在分级受理阶段，并未进入分级调度阶段[1]。上海作为特大型国际化开放城市，随着城市社会与经济的快速发展，市民日常急救业务和各类院前医疗保障任务不断增多，而急救医师紧缺的问题日益严峻，为缓解供需矛盾，上海市医疗急救中心一直在探索院前医疗服务的分类救护措施。本文在2010年和2012年对全国及上海市院前急救机构调研及已有工作的基础上，提出分类救护的初步实施方案，现将方案具体情况报道如下。

1 院前医疗服务分类

可初步将院前医疗服务分为急救服务、非急救服务和急救知识咨询服务。其中，急救服务可分为两类，一是紧急、可危及生命或有最佳治疗时限的急救服务；二是紧急的、不危及生命的。如果调度员无法确定病情是否紧急，按一类紧急个案处理。初步判断病情，派出急救车后，调度员可延长询问时间，针对病情给予一定的电话生命支持。非急救服务主要是指不需要立刻进行临床治疗部分，如病人出院回家，上级医院转下级医院患者，骨折病人医院复诊，接送需定期血透、导尿病人，接送地段医院或敬老院患者等非急症患者的呼救服务。急救咨询服务则特指答询市民急救知识、急救培训等咨询来电。

2 院前调度人员培养及调度模式的改善

2.1 建立院前调度员准入机制

调度员需持证上岗，逐渐建立独立的院前调度员职称晋升考评体系。“120调度中心”是紧急呼救电话生存链的第一环，急救调度员是患者和目击者与急救人员的第一联系人[2]。然而，目前我国尚无标准的院前调度员上岗、培训、考核体系，迄今为止，调度队伍是我国院前急救队伍中至今没有准入门槛的一支队伍[3]，调度人员的学历背景千差万别、专业素质参差不齐，由于没有统一的受理标准和提问标准，同一调度员不同时期对同类事件的调度也可能不同。在分类救护中，院前调度员要利用标准提问进行现场评估，通过电话提供医疗建议的同时把急救人员调派至急救现场，因此，为了保证调度员能够获得准确的现场信息，并且每一次都能为呼救者提供可靠、安全的帮助，应尽可能的选拔具有医学背景的医务人员来从事院前急救调度工作，并建立院前调度员的培训认证体系。

2.2 增设院前急救呼叫号码

在“120”急救服务专线的基础上，增设急救知识咨询专线和非急救服务专线，分设三类调度席位。据上海市医疗急救中心2012年针对全市437名院前急救从业人员的问卷调查结果显示，38.10%的调查对象认为“知识咨询电话占用调度员的时间较多”是造成急救资源不合理使用的第四位原因，排在第一位的是“非急救服务诉求越来越多”（38.10%）。82.14%的调度人员认为，有必要增设急救呼叫服务号码，分别受理急救服务、非急救服务和知识咨询电话。非急救服务实行预约制，适时也可尝试整合社会资源包括各医疗机构车辆共同承担非急救服务[4]，上海市医疗急救中心提供行业指导，统一规范管理院前非急救服务提供。同时，要通过电视、广播、报纸等媒体广泛宣传，教育市民各类服务的注意事项，由市民正确、自由选择适合的服务类型。

3 救护车的分类与配置

初步将救护车分为监护型急救车、普通型急救车和转运救护车，监护型急救车主要承担一类急救服务，普通型急救车主要承担二类急救服务，转运救护车则主要承担非急救服务。

4 急救人员的分类与配置

目前上海市救护车上的人员配置为急救医师（指获得执业医师资格的医生）一名，驾驶员一名，担架员一名，实施分类救护后要在此基础上引入急救执业助理医师和医疗救护员，以经过院前急救专业培训的、达到一定上岗资质的急救执业助理医师代替部分急救执业医师、医疗救护员代替驾驶员和担架员，分别独立承担其职责范围内的急救业务和非急救业务，走技能型院前急救人才发展道路。

4.1 建立急救执业助理医师制度

上海市卫生系统一直在探索 “急救执业助理医师培养方案”，即采取“定点招生”、“定向培养”、“定向使用”的“三定”专业学历教育的方式，培养三年制的“临床类大专”水平急救执业助理医师。所谓“三定”具体指市卫生局和市教委根据本市院前急救人才发展规划和市、区县医疗急救中心当年实际需要确定全市每年定向培养名额，由市高校招生委员会将定向培养计划列入普通高等院校定向就业招生计划。招生对象面向本市应届高中毕业生或“三校生”，参加高校统一入学考试后，由定点培养单位在一定范围内择优录取。培养对象录取后，分别与市、区（县）急救中心（站）签订培养协议，原则上毕业后必须回协议培养单位参加工作。

4.2 建立医疗救护员制度

2005年10月，劳动和社会保障部发布了医疗救护员国家新职业的公告，卫生部也发布了医疗救护员国家职业纳入卫生行业特有职业范围的17号公告[5]。依据劳动和社会保障部2005年3季度第四批新职业发布职业情况说明中的医疗救护员职业定义为：运用救护知识和技能，对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件等施行现场初步紧急救护的人员。卫生部拟在2012年下半年颁布的《院前医疗急救管理办法》第16条正式提出：“经省级卫生行政部门指定机构培训合格，急救员可以从事相关辅助工作”，这里的“急救员”即指医疗救护员。此外，卫生部已与上海市达成“部市协议”，其中明确要求上海进行院前医疗救护员的探索工作。

表1 院前分类救护的车辆、人员配置情况

在上述政策背景下，积极建立医疗救护员培训标准体系，逐渐建立独立的医疗救护员职称晋升考评体系，将医疗救护员这一卫生行业的新职业引入到上海市院前急救体系中来。

4.3 急救人员配置

监护型急救车配备急救执业医师1名，护士1名，医疗救护员2名，其中至少1名兼职驾驶员；普通型急救车配备急救执业助理医师1名，医疗救护员2名，其中至少1名兼职驾驶员；转运救护车配备医疗救护员3名，其中至少1名兼职驾驶员。详见表1。

5 法律政策支持和相关配套措施

5.1 配套法律法规

分类救护本着“急救优先”的原则，在多个呼救同时发生时调度员有权利和义务先调派急救车到急重症患者身边，但是由于院前现场情况复杂，如何定级有可能发生判断失误，如何界定调度员的法律责任？急救执业助理医师和医疗救护员独立上岗的合法性，急救服务的分层是否意味着人民群众健康权的分层？这些问题都需要从司法层面上做出解答。

5.2 做好宣传工作和急救知识普及工作

上述对院前急救从业人员的问卷调查结果显示，呼救者无法准确描述病情，及患者或家属对分类救护的不理解，是分类救护顺利实施的最大阻力。对调度人员的调查显示，97.62%的呼救者第一关注的问题是急救车的到达时间，分类救护中调度员为了准确判断病情需要进行程序询问，必要的话还要通过电话给予医疗建议，这些过程不可避免的会造成通话时间的延长，病人或家属可能一时无法接受。提示我们要做好分类救护和急救知识的宣传与普及工作，使群众了解分类救护的分类标准，及非急救服务的使用方法，使分类救护逐渐深入人心，通过电话指导使群众从“等待救护”变为“参与救护”，社会的理解、群众的支持是院前分类救护工作链必不可少的润滑剂。

5.3 其他配套措施

此外还需建立急救执业助理医师的学历教育计划和医疗救护员的准入制度，上海市财政建立专项基金，作为急救执业助理医师和医疗救护员的培养经费。同时相关物价部门规范非急救服务的收费项目及标准等。

[1]余益民,张福林,周强,等.深圳推行医疗优先分级调度系统的必要性和可行性分析[J].中国急救医学,2011,31(12):1115.

[2]Rossi R. The role of the dispatch center in preclinical emergency medicine[J]. Eur J Emerg Med,1994,1(1):27-30.

[3]丁文博.探讨医疗优先分级调度系统如何与我国具体国情相结合[J].中国急救医学,2011,31(12):1118.

[4]赵华强,解炯.上海院前急救分类救护模式探讨[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(5): 398.

[5]茅志成,杨艳,王镗.中国医疗救护员国家职业的诞生与前景[J].中国全科医学,2007,10(20):1721.