我院2010～2012年不合理处方调查与分析

张旭君

广东省揭西县人民医院药剂科，广东揭西 515400

根据世界卫生组织（WHO）统计，全世界约有1/3患者的死亡原因并非来自于疾病，而是因使用药物不当造成，全世界约有1/7患者死于不合理用药[1]。因此，重视并改善合理用药对于疾病患者极其重要。合理用药是指在用药时做到药物选择正确、剂量恰当、给药途径适宜、合并用药合理，能充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的不良反应，从而迅速有效地控制疾病的发展，使机体恢复健康，并考虑到经济因素[2]。自2007年5月卫生部发布《处方管理办法》[3]中提出“医疗机构应当建立处方点评制度”及2011年《医院处方点评管理规范（试行）》[4]以来，各医疗机构均实施不同程度的措施，以降低不合理用药情况，提高医院等医疗机构处方的质量、促进临床合理用药、保障医疗安全。本院非常重视该项工作，通过近年的实施，在很大程度上提高了本院医生临床合理用药的意识，也提升了本院整体医疗服务水平。随着医药高新科技的发展，临床应用的各类药物数量和种类明显增多，不合理用药的现象仍不同程度的存在，因此，本研究针对本院2010年3月～2012年10月门诊及病房处方进行随机抽取，判定并进行分析，为本院临床合理用药提供参考，使本院药物的使用能充分实现安全、有效、经济的目的，提高本院合理用药的医疗服务水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2010年3月～2012年10月21 235张门诊及病房处方，其中不包含麻醉药品和精神药品处方。

1.2 方法

根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床指导原则》及药品说明书和相关文献等要求，按照卫生部颁发的《医院处方点评管理规范（试行）》的点评标准，从处方书写的规范性、药物使用的合理性及文件执行力度等方面对不合理处方进行归类调查并进行分析[5]。

2 结果

随机抽取的21 235张处方中，不合理处方1 380张，占总处方的6.50%，处方合格率为93.50%。不合理处方主要反映在以下几个方面：书写不规范、药品适应证与诊断不一致、重复用药/联合用药不当、无指征使用抗菌类药物、用法用量不适宜、毒副作用增加、药理作用拮抗、药物剂型或给药途径不适宜。统计归类如下：书写不规范处方占绝大多数，共计821张，占59.49%；药品适应证与诊断不相符102张，占7.39%；重复用药/联合用药不适宜98张，占7.10%；无指征使用抗菌类药物99张，占7.17%；用法用量不适宜103张，占7.46%；毒副作用增加16张，占1.16%；药理作用拮抗61张，占4.42%；药物剂型或给药途径不适宜55张，占3.99%；其他不合理处方25张，占1.81%。见表1。

3 讨论

通过调查和分析归类，得到本院自2010年3月～2012年10月的不合理处方统计结果。从结果来看，本院门诊及病房处方仍然存在一定程度的质量问题。从表1可知，书写不规范处方数量较大，占所有抽查不合理处方量的59.49%；其次是药品适应证与诊断不相符、用法用量不适宜、无指征使用抗菌类药物及重复用药/联合用药不适宜方面处方，所占不合理处方量的比例相近，分别约为7.00%左右；药理作用相拮抗和药物剂型或给药途径不适宜方面的不合理处方，分别约占不合理处方量的4.40%左右。相应的各分类不合理处方分析如下：

表1 本院2010年3月～2012年10月不合理处方分析结果

3.1 书写不规范

该类处方主要出现的问题是，患者的临床诊断未填写或填写不详细；患者的基本信息填写不完整或填写混乱；还有性别与科别不相符的情况。处方内容中，大部分不合理处方中习惯使用药物的商品名，而不是使用药物的通用名。此外，还有药物剂型、规格及每天用量等信息未填写或漏写。需要注意的是，某些药物需要对患者进行过敏试验，应注明试验结果，但处方基本上均未填写。另外，按照规定，不同处方，如不同科室处方、普通处方、急诊处方等使用的处方用纸有所区别。而有些医师忽略了该规定，造成了处方用纸的混乱。需要强调的是，几乎绝大部分处方的书写字迹较潦草，不易辨认。

3.2 药品适应证与诊断不一致

在判定的不合理处方中，药品适应证与诊断不相符造成的不合理处方所占比例较大，如处方诊断未注明患者有高血压症状，但处方中却开具了硝苯地平、氯沙坦等降压药。另外在处方分析中，诊断分析并未写完全；还有是患者自认为应该吃什么药，医生未做诊断便出具处方。

3.3 重复用药/联合用药不当

重复用药/联合用药不当问题主要表现在：同一种药物的重复使用，如成分相同但商品名不同或剂型不同的药物合用，或同一种药物不同厂家生产的合用，如含有麻黄碱的止咳口服液与感冒药合用，使麻黄碱用量增加，副作用也会增加；同一类药物合用，如两种β-内酰胺类抗菌药物青霉素钠及头孢替唑，两种药物作用机制相同，不仅不能增加药效，反而会降低药效，增加毒性[6]；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体类抗炎药的联合使用等[7]。

3.4 无指征使用抗菌类药物

此类不合理处方常见于抗菌药物使用的处方。如通常诊断为上呼吸道感染患者联用抗菌药物，但大多数上呼吸道感染是由病毒引起的，而非细菌[8]，因此抗菌药物对病毒性感染是无效的，此类情况会引起机体抗菌群体失调和细菌耐药性的增加。再如突发性耳聋，通常选用头孢哌酮钠作为治疗药物。但大多数突发性耳聋是由病毒感染造成的，使用头孢哌酮钠指征不明。盲目使用抗菌药物，不仅不能提高治疗效果，甚至会导致细菌的耐药，增加了不良反应的发生率。

3.5 用法用量不适宜

不合理处方中，用法用量不适宜也较多，主要表现在不同人群用量差异、用药时间或用药间隔时间不当等。如儿童用药应给予适应儿童的剂量，但处方中却给以成人用药剂量。再有对于糖皮质激素类药物给药时间不科学，由于人体激素分泌具有时辰性，因此，该类药物的服用应根据人体生理时间规律给药[9]。处方中还存在给药时间间隔不当的问题，如抗菌药物青霉素和头孢菌素类药物，均属于时间依赖型的抗菌药物，杀菌效果与体内血药浓度维持在最低抑菌浓度的时间成正相关，因此，应保证体内该类药物的有效血药浓度维持时间，而不是最高血药浓度时间点。所以，处方中对于该类药物每天一次的给药间隔时间不利于药物疗效的发挥，并且会增加体内细菌对该类药物的耐药性[10]。

3.6 毒副作用增加

由于不合理的药物合用，会造成额外的毒副作用。如卡托普利与地高辛合用时，卡托普利能明显增加地高辛血药浓度，且与卡托普利的使用剂量无关。其机制为卡托普利通过抑制肾小球和肾小管对体内地高辛排泄，并可置换出组织中的地高辛，减少其分布容积，从而明显提高心衰患者血清地高辛浓度，增加了地高辛毒性发生的危险[11]。再如异丙嗪与克拉霉素合用时合用时竞争细胞色素P450酶可导致异丙嗪代谢减慢和血浆浓度升高，致心脏毒性增加[12]。因此，应避免此类药物合用，减少毒副作用发生。

3.7 药理作用拮抗

例如，阿司匹林在临床或生活中比较常用，一旦与卡托普利合用，便会产生药理拮抗作用，其主要机制为阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，减弱血管扩张作用，但同时合用的卡托普利作用却可以促进前列腺素的合成，而加强血管扩张作用。因此，两者作用出现相互制约，产生拮抗作用。再如消化道疾病，奥美拉唑可抑制胃酸分泌，其疗效与其在胃肠内滞留时间有关，而莫沙必利为胃肠动力药，促进胃肠蠕动，加速了奥美拉唑从胃肠道排除而降低其药效。因此，明确药物的药理作用机制，对于合理用药具有非常重要的意义。

3.8 药物剂型或给药途径不适宜

有些医生由于忽视了某些用药细节，导致药物剂型或给药途径不当。如康妇消炎栓应该直肠给药，但处方中却用作阴道给药；再如其他不适用于阴道给药的剂型，却开出阴道给药的处方等等，造成疗效降低甚至无效的结果。因此，应根据患者情况选择适合剂型。

不合理处方会降低药物应有的疗效，甚至会增加药物的毒副作用，从而对患者造成不必要的损害。随着社会医疗事业的进步，社会各界对医药安全的重视，合理用药已逐渐成为关注焦点。而处方点评工作便是了解临床用药情况、促进临床安全合理用药的重要手段。本次关于本院不合理处方调查分析结果显示，本院处方书写及用药情况基本合理，但在一定程度上仍存在一些问题，需进一步改善和提高。在今后的工作中，为避免临床不合理处方行为，应严格执行《处方管理办法》中的“四查十对”来进行处方核对和校验，加强合理用药宣传，不断提高临床医师的用药水平和技巧，提高本院合理用药水平。

[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2003：38.

[2]张新平，李少丽.药物政策学[M].北京：科学出版社，2003：135-136.

[3]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].北京，2007.

[4]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].北京，2010.

[5] 黄婧.我院门诊处方评价与分析[J].中国药师，2009，12（6）：787-789.

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[7]赵怀全，林平.关于处方点评中不合理处方判定标准的思考和建议[J].中国药物警戒，2012，9（6）：367-369.

[8]薛辛东.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：278.

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[10]戴晖，姜涛.785例产妇抗菌药物应用的合理性分析[J].中国药师，2005，8（7）：614-615.

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[12]王华.抗组胺药在儿童的应用及安全性[J].儿科药学杂志，2009，15（1）：7-9.