优质护理服务病区护士交班报告的改进与应用

姜武佳，蒋志玲，赵伟娴

随着责任制整体护理模式在临床的深入开展，与原有护理模式相匹配的病区护士交班报告，从内容到形式已显得越来越不实用，本着探寻优质护理服务病区扁平化管理、个人包干制护理模式下，充分发挥交班报告的提醒作用，责任护士对病人的病情有更详细的了解和掌握，在最短的时间内责任护士书写交班能更加准确地反映病人病情的动态变化，向下一班护士提供全面、正确的信息，给接班护士有计划地工作提供依据，体现护理的连续性。我院产科母婴同室病房对原交班报告进行了重新设计，经过半年的试用，效果良好。现报道如下。

1 方法

1.1 书写格式的改进 原来病区使用的手写大交班本只是记录当天新入科病人、手术、病危、病重及需特殊检查病人的交班，书写简单，内容单一，病情变化都写在护理记录上，新生儿交班本也是如此。下一班需要查看病人具体数据时还需翻看护理记录，况且护理记录不是每一个病人都需每天记录，有特殊变化才记录，自从简化护理书写后，如果是病情正常转归都不需要写护理记录。现在废除原来的成人及新生儿两本手写大交班本，合二为一改成表格式交班，病区报告本采用A4纸，每页可用于6个～8个病人3个班次交班使用，中夜班新入院病人分别在中班、夜班报告中单独书写，格式同日班报告。其表格项目见表1。

表1 母婴同室护士日班交班报告

1.2 书写形式的改进 每一位管床护士将一天所管病人的情况逐一以电子版的形式在表格中体现，下班前进行打印并与下一班交班，中夜班有特殊情况在中夜班情况中手写记录，要求字迹工整，直至出院。每天夜班汇总装订，按照日期1个月1次归档，保留1年。

2 结果

2.1 交班报告书写时间缩短 将大交班报告从手写形式改为电子版表格式，所列项目以护理常规的观察要点为依据，将需要观察的重点项目一览无遗地以表格的形式表现出来，每天只需在昨天原有的基础上略加修改再增添新的记录，大大缩短了书写时间，经观察临床护士书写交班报告时间不超过半小时。而使用原先的交班本时几位管床护士集中一个时间争抢一个本子，书写字迹不一，甚至不易辨认，既浪费时间，页面又不整洁。实施电子版后解决了争抢写交班的问题，打印后字迹清楚，页面整洁。

2.2 护士了解病情，掌握病人的全面情况 书写交班报告要高标准、严要求，应亲临病房与病人沟通，及时去现场观察病情［1］，要在巡视和了解病情的基础上做好记录，以往的交班报告只需危重病人、特殊病人进行交班，而一些病情相对稳定的病人情况容易被疏忽，护理措施的落实不到位，病情观察不到位。现在我们要求每天将自己所管床位的6个～8个病人的所有情况进行逐一交班，使得病情观察更全面，观察要点掌握，交班内容更加到位，确保了医疗护理安全。

2.3 有助于年轻护士工作的指引 新上岗护士由于专业知识缺乏，单独值班时大部分感到茫然，对病人不知应观察哪些内容，书写交班时也不知那些是重点，造成工作忙乱，形成病人叫就到，缺乏主动观察和服务的意识。使用表格式交班报告，能掌握每天的工作内容，知道观察的重点，大大提高了工作质量，促进了年轻护士的成长。

2.4 所有病人治疗护理信息齐全，具有连贯性 交班报告是轮班护士进行信息交换的记录，它可承上启下，使护理工作保持连续性，有利于系统地观察病情。病室交班报告与护理病程记录作用不同，交班报告要充分发挥病室交班报告的提醒功能。本病房交班报告的特点是病人流动情况简洁明了，提醒下一班护士注意的病情及交代事项重点突出，所需交代的内容都提示在一张纸上，一目了然，上一班和下一班的治疗和护理情况衔接起来，每一班把特别需要观察的内容在观察提示栏中说明，这样使接班护士对病人的疾病有个完整的概念，下一步如何处理也心里有数，且交班内容简明扼要，重点突出，有利于下一班的重点观察，健康教育及出入院指导相关内容也体现在护理记录中。而以往的交班，只有重点病人的情况交班，入院至出院治疗和护理交班内容缺乏连贯性。

3 讨论

护理交班报告是记录病区全天工作动态及重点病人情况的护理文件，是值班护士重要的书面记录资料之一，也是下一班护士及全科医护人员报告的工作重点，是医护人员全面了解病区总体情况最便捷的途径［2］。过去一直沿用的书写式交班报告只对死亡、新入院、手术、分娩、危重病人病情和抢救治疗情况进行书面记录，其他护理信息多采用口头交接，易遗漏护理信息，存在内容繁杂、病人信息不全和随机性强等不足，严重影响护理安全、服务质量及病人满意度。另外，新上岗护士由于专业知识缺乏，单独值班时大部分感到茫然，对病人不知应观察哪些内容，书写交班时也不知那些是重点，造成工作忙乱，形成病人叫就到，有时叫不能及时到的情况时有出现。应用改进后的交班报告避免了书面交班的常规缺陷，如缺乏连贯性、看不出病情发展的转归、内容空洞、记录与实际不符、重点不突出。随着《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知等文件的下发，夯实基础护理，提升服务质量已成为护理工作的主题，如何更好地贯彻落实文件精神，把时间还给护士，把护士还给病人，从而提升服务水平，是护理人员需要重点探讨的问题。改进后的护士交班报告，强化了交班报告的提醒作用，有利于优质护理内涵的提高和加快护士综合能力的培养。

［1］周卫.病室交班报告存在的问题及探讨［J］.山西医学杂志，2002，31（2）：174.

［2］黎贵湘，陈翼娟，向代群，等.我院护理交班报告现状的调查分析［J］.中国护理管理，2007，7（5）：67.