中西医结合治疗肱骨髁间骨折35例

胡建鑫 曹国平 边红光 汪灿锋 杭州市萧山区中医院 杭州 311200

中西医结合治疗肱骨髁间骨折35例

胡建鑫 曹国平 边红光 汪灿锋 杭州市萧山区中医院 杭州 311200

肱骨髁间骨折 内固定术 中西医结合疗法

肱骨髁间骨折是比较常见的复杂骨折，多见于青壮年严重的肘部损伤，常为粉碎性，治疗较困难。我院骨科自2009年2月—2011年8月，采用切开复位双钢板内固定结合中医辨证施治治疗肱骨髁间骨折35例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组35例，男27例，女8例，年龄19～61岁，平均（40.5±2.5）岁；其中高处坠落伤15例，交通意外伤12例，重物砸伤5例，跌伤3例；均为闭合性骨折，无血管神经损伤。AO分型：C1型6例，C2型18例，C3型11例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院后立即行手法复位，肘关节伸直位石膏托固定，甘露醇消肿，镇痛药止痛。完善各项理化检查，5～7天后伤肢肿胀消退，再行手术治疗。所有患者术前均行肘关节CT检查，了解骨折移位情况，

2.2 手术方法 麻醉后，患者俯卧，手术在气囊止血下进行。取鹰嘴旁肘后轻度弧形正中切口，游离保护尺神经，以线锯对尺骨鹰嘴行V型截骨，将鹰嘴及其附着的肱三头肌向近端翻转，骨膜下剥离，充分暴露关节。首先将内外髁及髁间骨折复位，重建关节面，克氏针临时固定，再用空心钉固定内外髁，将髁间骨折转变为髁上骨折，再复位肱骨髁和肱骨干。术中应用C臂机查看骨折复位情况，复位满意后用克氏针临时固定，锁定重建钢板经塑形后固定于肱骨髁外侧，1/3管型钢板固定于肱骨髁内侧，内侧也可以使用锁定重建钢板固定。如有骨缺损则取自体髂骨植骨。髁部手术后，对截下的尺骨鹰嘴复位，2枚克氏针加张力带钢丝固定。内固定结束后，如发现尺神经距内固定物很近，则将尺神经前置。冲洗，放置负压引流，缝合切口。

2.3 术后处理 术后患肢不做外固定，常规应用抗生素12～24h，应用帕瑞昔布针镇痛3天，并口服镇痛药物4～6周。术后24～48h拔除引流管，切口定期换药，2周切口愈合后拆线。术后3天内即开始肘关节功能锻炼。术后定期随访，当X线片显示骨折端有骨痂生长后开始进行力量恢复训练。

2.4 中医辨证施治 均按骨折三期辨证施治。初期活血化瘀、利水消肿，以血府逐瘀汤加减，方用：当归、生地、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、丹参各10g，甘草、桔梗、三七各6g，桃仁15g，茯苓、泽泻各20g。中期和营止痛、接骨续筋，以续骨活血汤加减，方用：当归、赤芍、白芍、红花、落得打、骨碎补各10g，续断、生地各15g，地鳖虫、乳香、没药各6g，煅自然铜、丹参、厚朴各10g。后期补益肝肾，舒筋活络，以六味地黄汤合桃红四物汤加减，方用：熟地、山药、山萸肉各20g，茯苓、泽泻、丹皮、桃仁、红花、赤芍、川芎各10g，生地、当归、杜仲、续断各15g。均1天1剂，水煎2次分服。拆线1周后，外用海桐皮汤熏洗患肘，方用：海桐皮、透骨草、当归、川椒各10g，乳香、没药、川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风各6g。上药放入搪瓷盆中，加水约1000mL，煎30min，先用热气熏蒸患肘约5min，水温降低至皮肤能耐受时，再以药液外洗患肘15min。同时行肘关节功能锻炼，局部配合按摩，水冷后停洗，每天2次 ，1周为1个疗程，持续4～8个疗程。

3 治疗结果

本组35例患者手术时间70～120min，平均（80± 15）min。术后X线示骨折复位满意，切口均Ⅰ/甲愈合，随访12～24个月，平均（16±2）个月。本组患者骨折全部骨性愈合，骨折愈合时间12～20周，未见内固定松动及断裂，未见感染，未发生异位骨化，出现尺神经牵拉损伤症状2例，经服用甲钴胺片后症状消失。术后12～24个月时按肘关节功能评价（美国特种外科医院，HSS）[1]，优秀17例（≥90分），良好14例（80～89分），一般2例（70～79分），较差2例（60～69分），优良率88.6%。见图1～2。

图1 术前

图2 术后12个月

4 讨论

4.1 手术入路选择 肱骨髁间骨折切复内固定手术入路常见的有3种。第一种是肱三头肌舌形瓣入路。因其切断肱三头肌，术后外固定至少需3周，不能早期功能锻炼，且肌瓣断面渗血、肿胀和纤维化，愈合后与周围组织发生广泛粘连和挛缩，增加了功能锻炼的困难和痛苦，关节僵直发生率高[2]。本组未采用此入路。第二种是经尺骨鹰嘴V型截骨入路，目前多数学者认为此入路是显露骨折并行牢固内固定的最佳方式[2]。此入路可充分显露手术区域，直接观察骨折复位情况和肱骨远端关节面的情况，方便术者操作，减少手术时间。髁部手术后，复位尺骨鹰嘴，用克氏针张力带钢丝牢固固定，术后无需外固定，可以行早期功能锻炼。V型截骨增加了截骨处的接触面，结合克氏针张力带钢丝的坚强固定，减少了截骨处骨折不愈合的发生。本组病例均采用此入路，都进行早期功能锻炼，未发生截骨处骨折不愈合。第三种是肱三头肌两侧入路，外侧从肱三头肌、肱桡肌之间进入，内侧从肱二头肌、肱三头肌间隙进入。此入路具有损伤小，利于术后早期功能锻炼的优点；但此入路手术技巧要求高，术中暴露较为困难，一般只适合C1和部分骨折移位程度轻的C2型骨折，对移位多的C2和C3型骨折，不利于术者操作，延长了手术时间；且目前尚无明确的证据说明其术后肘关节功能优于经尺骨鹰嘴V型截骨。考虑到以上原因，本组病例未采用此入路。

4.2 内固定方式选择 肱骨髁间作为关节内骨折，需要坚强的内固定。以往单纯的克氏针和螺钉固定不牢固，需要术后使用外固定，不但影响术后功能锻炼，而且易发生骨折移位畸形愈合甚至骨不连。单侧钢板是对肱骨远端一侧进行固定，另一侧使用克氏针和螺钉，同样不符合肱骨远端双柱的生物力学特点，固定也不牢固。

AO推荐双钢板固定于肱骨髁外侧和内侧[3]，形成肱骨远端的一个立体等边三角形，明显增加骨折内固定后的稳定性和骨愈合率，有利于早期功能锻炼[4]。本组病例遵循此种方法，外侧使用锁定重建钢板固定，内侧使用1/3管型钢板或锁定重建钢板固定。其优点是：当使用普通螺钉时，可以对骨折端进行加压，当使用锁定钉时，锁定钉与钢板固定，成为内固定支架，钢板不需要塑形或仅需轻度塑形，缩短手术时间；不需要将钢板压到骨面上固定，也不需要将骨折块拉近钢板，减少了软组织的剥离，保护了血运；此外在骨折粉碎严重和骨质疏松的患者，每一枚锁定钉都可以有效提供角度稳定性，使之与普通螺钉相比抗拔出能力明显增强[3]。本组未出现骨折移位和内固定松动。

4.3 手术注意事项 ①原则是首先复位和固定髁间骨折，然后处理髁上骨折。重点是维持髁间关节面的平整，肱骨滑车的大小、宽度，特别对于C3型骨折，可以考虑去除影响复位、固定的小的关节内骨折块，有骨缺损时一定要植骨，争取骨折一期愈合和骨折固定早期的稳定性[2]。②充分利用克氏针的临时固定作用，有时骨折粉碎严重时需要使用5根以上克氏针，甚至保留在骨折端。③应用锁定重建钢板时，可以在同一个骨折块上同时使用普通螺钉和锁定螺钉，但螺钉的拧入顺序很重要。一旦在骨折的一个骨折块上拧入锁定螺钉后，就不要再使用普通螺钉了，需先用普通螺钉，再用锁定螺钉[5]。④尺骨鹰嘴截骨时避免使用电锯，因可造成骨量的丢失，导致尺骨鹰嘴的短缩或复位不良[5]。本组皆使用线锯截骨，未出现此种情况。

4.4 中医治疗体会 按骨折三期辨证施治，初期活血化瘀、利水消肿，以血府逐瘀汤加减口服；中期和营止痛，接骨续筋，以续骨活血汤加减口服；后期补益肝肾，舒筋活络，以六味地黄汤合桃红四物汤加减口服；外用海桐皮汤熏洗，同时局部按摩，进行功能锻炼。通过这些措施，达到活血祛瘀，消肿止痛，接骨生髓，舒松筋络的作用，符合“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的骨折治疗要求，取得较好的疗效。

综上所述，切开复位双钢板内固定结合中医辨证施治治疗肱骨髁间骨折，固定牢固，并发症少，肘关节功能恢复满意，是一种治疗肱骨髁间骨折的理想方法。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：205．

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2011:854-855.

［3］Thomas P Ruedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran编著，危杰，刘璠，吴新宝，等译.骨折治疗的AO原则［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2010:241-253，461.

［4］Helfet DL，Hotchkidss RN.Interal fixation of the disal humerums:a biomechanical of methods［J］.J Orthop Trama，1990，4（3）:260-264．

［5］程煜方，魏忠民，张克良，等.鹰嘴截骨入路Y型锁定钢板治疗肱骨髁间骨折［J］.骨科，2011，2（3）:113-116.

修回日期：2012-08-02

2012-04-10

收稿日期：2012-07-09

［3］杨克勤.脊柱疾患的临床与研究［M］.北京：北京出版社，1993:539．