髂静脉压迫综合征的多层螺旋CT血管成像、数字减影血管造影诊断与介入治疗

罗传斌 欧光乾 斯光晏 杨 彬

髂静脉压迫综合征的多层螺旋CT血管成像、数字减影血管造影诊断与介入治疗

罗传斌 欧光乾 斯光晏 杨 彬

髂静脉压迫综合征；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术，数字减影；放射学，介入性，气囊扩张术；支架

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome, IVCS）又称May-Thurner综合征、Cockett综合征，是由于左侧髂总静脉受压导致左下肢静脉回流障碍而引起左下肢肿胀、侧支循环开放、静脉血栓形成等一系列并发症的临床综合征[1]。影像学检查是IVCS的主要诊断方法，主要采用数字减影血管造影（DSA）、直接或间接CT血管成像（CTA）等方法。本研究通过回顾性分析IVCS的多层螺旋CTA（MSCTA）、DSA表现及介入治疗效果，进一步提高对该病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-07～2012-10泸州医学院附属中医医院临床拟诊为IVCS的12例患者，均为女性，年龄（32.3±7.2）岁。临床表现：12例均出现左下肢肿胀；6例小腿静脉曲张，2例溃疡，3例色素沉着，1例跛行；11例出现临床症状前有明确的诱因，其中5例剖宫产术后，3例顺产后，3例为腹腔肿瘤术后，诱因与出现临床症状的间隔时间最短半个月，最长半年；1例无明显诱因。所有患者均未口服避孕药。

1.2 仪器与方法 采用Somatom Emotion 16 层CT机及Axion Artis DSA机。其中8例行直接CTA，4例行间接CTA。

1.2.1 直接CTA 经足背静脉注射造影剂（碘海醇300 mgI/ml），速度3.0～3.5 ml/s，总量70～100 ml。扫描范围：耻骨联合下缘平面至L4上缘平面，行双期扫描，从开始注射造影剂5～10 s启动第1期扫描，方向为从足到头；50～60 s后启动第2期扫描，方向为从头到足。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，探测器排列16×0.6，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距比1.5，球管转速0.5 s/r。重建层厚0.75 mm，卷积核10 s，非常平滑。将薄层数据传至工作站进行血管重建后处理，包括多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）。

1.2.2 间接CTA 4例由于B超提示左下肢广泛静脉血栓形成，因此行间接CTA检查，经肘正中静脉注射造影剂（碘海醇300 mgI/ml）70～100 ml，速度3.5～4.0 ml/s，动脉期采用动态监测手动触发启动扫描，监测点选择左、右髂总动脉分叉处，扫描方向为从头到足，50～60 s后启动静脉期扫描，方向为从足到头。其他设置同直接CTA。

1.2.3 DSA 采用Seldinger穿刺技术行左侧腘静脉穿刺，导管选择5F鞘管，造影剂（碘海醇300 mgI/ml）注射速度8～10 ml/s，总量30～40 ml，摄髂静脉正侧位及旋转位片。

1.3 介入治疗

1.3.1 适应证 根据直接MSCTA、DSA及临床资料综合分析，其中8例具有介入治疗适应证：患者左下肢水肿明显，并出现静脉曲张、溃疡、色素沉着等并发症；MSCTA、DSA证实存在压迫征象，广泛侧支循环开放；左侧髂总静脉、股静脉有血栓形成，但不广泛。

1.3.2 治疗前评估及准备 在MSCTA MPR图像上测量左侧髂总静脉的狭窄程度及长度，初步估计扩张球囊及支架的大小及型号。治疗前口服肠溶性阿司匹林0.1 g，术中持续静脉滴注肝素（800 U/h）。

1.3.3 治疗过程 5例无血栓形成者采用Seldinger穿刺技术经左侧腘静脉穿刺，4例左侧髂总静脉轻至中度狭窄，能直接通过导丝、导管，并立即造影，证实导管位于下腔静脉内后，再进行球囊扩张、支架植入，球囊直径12～16 mm，采用美国Boston公司的Wallstent支架，内径14～16 mm。1例左侧髂总静脉重度狭窄、接近闭塞状态，先用导丝硬头通过狭窄部位，再跟进导管。3例血栓形成者采用Seldinger穿刺技术行右侧股静脉穿刺，在下腔静脉右肾静脉开口下方1 cm处植入滤器，在支架植入前行接触性溶栓治疗，将猪尾导管插入血栓中，使用微量泵经导管注入溶栓抗凝药：肝素4000～6000 U（60～100 U/kg）、尿激酶25万～50万U（0.5万～0.8万U/kg），加入50～100 ml生理盐水中，注射速度1万U/min，边溶栓边造影，观察效果。

1.3.4 术后抗凝及随访 术后常规进行抗凝治疗，并监测凝血机制。术后随访6～24个月，随访时进行股静脉彩色多普勒超声检查，判断有无血栓形成。

2 结果

2.1 影像学表现 髂静脉压迫综合征的影像学表现包括直接征象及间接征象。直接征象：12例患者中，MSCTA能同时显示右侧髂总动脉与左侧髂总静脉间的压迫关系及静脉狭窄程度（图1A、图2、3）；DSA能全部显示左侧髂总静脉外压性狭窄（图1B）。间接征象：12例均出现侧支静脉丛开放，主要以骶前静脉丛及腹壁浅静脉开放为主（图1A、图2），3例左下肢静脉曲张（图2），7例静脉血栓形成，其中4例为广泛血栓形成（图3），DSA及MSCTA均能显示。

2.2 介入治疗效果 8例行介入治疗的患者中，6例行球囊扩张、支架植入（图1B～D），疗效显著，术后第2天，4例肿胀消退；出院时（平均住院1周）6例患者肿胀均明显减轻，2例色素沉着开始消退；术后6个月随访，6例静脉曲张全部消失，2例溃疡愈合；随访12、24个月，上述临床症状未见复发，超声检查未见血栓形成。1例术前仅表现为单纯肿胀，行单纯球囊扩张术后1周肿胀减轻，随访6个月，肿胀加重，造影证实出现再狭窄，经支架置入后随访12个月未出现肿胀或其他临床症状。

图2

图3

3 讨论

3.1 IVCS的发病机制及临床表现 IVCS的解剖学基础是左髂总静脉处于前后夹挤的特殊位置，当出现手术、分娩等增加腹内压的诱因时，会加重左侧髂总静脉的压迫程度，导致静脉回流受阻，侧支循环开放，血液动力学发生改变，髂股静脉血栓形成，同时上述诱因所致的卧床及下肢活动减少也可以诱发血栓形成，形成恶性循环，进而出现左下肢水肿、静脉曲张、溃疡等临床症状。本组病例在MSCT断层图像上及MSCTA的三维图像上均能清晰地显示三者间的解剖学关系，而且11例患者在患病前均有增加腹内压的诱因。

IVCS好发于青年女性，主要原因可能为女性的脊柱腰骶曲度较男性大，加重左侧髂总静脉的压迫程度[2]。既往研究认为IVCS与口服避孕药有关[3]，本组12例患者均为女性，但均无口服避孕药史。因此，IVCS是否与口服避孕药有关尚待进一步研究。

3.2 IVCS的影像学诊断 静脉造影是诊断IVCS的“金标准”[1]，其直接征象表现为髂总静脉受压变窄、管径增宽、局限性充盈缺损等，间接征象包括侧支循环开放、静脉血栓、排空延迟等。本组病例表现与文献报道基本一致，但间接征象中的侧支循环主要显示骶前静脉丛及腹壁浅静脉开放，未见典型的“子宫旁组织静脉曲张症”[4]，可能与本组病例数较少有关。Elsharawy等[5]认为盆腔占位性病变（如异位器官、肿瘤、血肿等）的压迫也可能造成左下肢静脉回流障碍出现相似的临床症状，可误诊为IVCS。本组病例均行CTA与DSA对照检查，既排除了盆腔占位，同时也可以为介入治疗适应证及术前评估（如狭窄段的程度、长度及腔内外情况等）提供更客观的依据。

孙辉红等[6]采用稀释造影剂的方法避免造影剂放射伪影，虽然低浓度造影剂能达到减少伪影的效果，但第2期造影剂浓度也随之降低，动脉显示效果大大降低。本组病例中直接CTA仍采用常规浓度造影剂，第1期能清晰地显示左侧髂总静脉受压、狭窄及开放的侧支静脉，放射伪影较重区域可以采取调节窗宽的方式去除，达到诊断要求，同时第2期动脉血管也能较清晰地显示，可以直观显示右侧髂总动脉与左侧髂总静脉间的压迫关系。本组有4例广泛血栓形成，采用间接CTA检查，避免加重患者左下肢静脉负荷。

3.3 IVCS的介入治疗 近年来，IVCS的介入治疗已得到认可[7]，其优点在于不但能通过扩张管腔解除腔内异常“嵴”样结构所引起的狭窄，还能起到支撑作用，避免再狭窄，并且创伤小、操作简便，最大限度地保护了人体的正常解剖和生理功能，而且近期效果显著，本组病例中症状缓解最快者在支架植入后8 h左下肢肿胀明显缓解。因此，临床一旦确诊为IVCS，应该立即行介入治疗，防止发生血栓而形成恶性循环，甚至导致肺栓塞等严重后果[8]。

目前对于支架植入的适应证尚未达成共识，本研究认为，一旦明确诊断则应行支架植入，因为IVCS的根本病因是其特殊的解剖压迫关系，仅给予对症治疗（如球囊扩张、溶栓等）不能从根本上解决问题。本组中1例行单纯支架植入后出现再狭窄。

急性静脉血栓形成是介入治疗后的常见并发症[9]，与支架植入及髂静脉病变的长短及程度有关。因此，术后应进行抗凝治疗。本组无一例发生急性静脉血栓形成。

总之，IVCS具有较典型的直接征象和间接征象，结合其特征性的临床表现，能较准确地作出诊断。同时，MSCTA及DSA相结合，能够为IVCS的介入治疗提供更多客观的术前评估资料。

[1] 李维敏, 蒋米尔. 髂静脉压迫综合征. 中国实用外科杂志, 2001, 21(5): 301-303.

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[3] Jones WM, Taylor I, Stoddard CJ. Common iliac vein compression syndrome occurring in siblings. Br J Surg, 1973, 60(8): 663-664.

[4] 顾小平, 张柏根, 杨之晖. 髂静脉压迫综合征. 心血管病学进展, 1996, 17(1): 29-31.

[5] Elsharawy MA, Moghazy KM, Alsaif HS, et al. Unusual case of left iliac vein compression secondary to May-Thurner syndrome and crossed fused renal ectopia. Saudi Med J, 2008, 29(4): 603-605.

[6] 孙辉红, 陈群林, 林征宇, 等. 直接法多层螺旋CT髂静脉成像诊断髂静脉压迫综合征. 中国医学影像技术, 2011, 27(9): 1792-1795.

[7] Lamont JP, Pearl GJ, Patetsios P, et al. Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome. Ann Vasc Surg, 2002, 16(1): 61-64.

[8] Bounameaux H. Epidemiology and etiopathogenesis of deep venous thrombosis of the lower limbs. Agressologie, 1990, 31(3): 141-143.

[9] 李晓强, 周为民, 聂中林, 等. 左髂总静脉受压综合征的介入治疗. 中华放射学杂志, 2002, 36(3): 272-275.

R543.6；R445.3

2013-03-28

2013-05-30

（责任编辑 张春辉）

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.004

泸州医学院附属中医医院放射科 四川泸州 646000

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