消化道出血，需警惕脑梗

罗学宏

年过七旬的张大爷，有骨关节炎病史，长期服用阿司匹林。一周前，张大爷出现黑便2～3次/天。在当地县医院按上消化道出血治疗两天，出现讲话含糊不清，并伴有右下肢运动障碍，遂转入我院。经检查，诊断为上消化道出血并脑梗塞。患者家属很不理解：患者既往无胃病史，为何会上消化道出血？上消化道出血与脑梗塞又有何关系？

要知道，上消化道出血是危害老年人健康的常见急症，而消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、胃癌及长期服用非甾体抗炎药物（如阿司匹林）是其常见诱因。非甾体抗炎药可直接刺激、损伤胃黏膜，削弱黏膜的屏障保护功能，并可降低血小板的凝血功能，导致上消化道出血。因此，长期服用阿司匹林，但没有胃病病史的张大爷出现黑便等上消化道出血的表现是可以理解的。可上消化道出血又和脑梗塞有什么关系呢？

年龄大，易并发脑梗

上消化道大出血并发脑梗，主要与以下因素相关——

年龄因素 随着年龄增长，身体出现动脉粥样硬化、管腔狭窄的几率增加，患者在合并高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病等情况下，这种变化更为显著，形成脑梗塞的病变基础。而当患者因某些原因出现上消化道出血后，随着血容量、血红蛋白总量的降低，血液携氧能力下降，脑组织灌注不足，本身已存在明显狭窄的脑血管，只有最大程度扩张、增加血流量以提高供氧。当血红蛋白下降至一定程度，可导致这部分脑组织梗塞。

失血过多 当患者在短时间内失血量超过身体循环血容量20%以上或是超过1000毫升时，就会反射性地引起血管运动中枢和肾上腺髓质系统兴奋，导致微循环功能障碍和小血管收缩而使血流缓慢甚至停止，进而导致血液黏稠度增高，组织缺氧，红细胞聚集，形成脑梗塞。

糖尿病 糖尿病患者易发生血管壁退行性病变，血小板黏附聚集功能异常亢进，形成微血栓，继而形成粥样斑块，更易形成脑梗塞。

药物因素 上消化道大出血后，抗纤溶止血药物的应用，易致血小板聚集，纤溶酶原结构异常、活性降低，抑制微血栓溶解，加重脑梗塞。

出血后1周最易发生脑梗

如上所述，上消化道出血并发急性脑梗塞后，治疗上有一定的矛盾和难度（如止血药物可能加重脑栓塞），导致患者预后不良。因此，更应高度重视，早期防治。

◎对伴有高血压、血脂异常及冠心病等动脉硬化因素和肝硬化病史的老年患者，应警惕并发急性脑梗塞的危险。

如果发现上消化道出血者有意识持续障碍时，医患双方应首先考虑脑梗塞的可能，尤其是对患有糖尿病、血脂异常、高血压等病史的消化道大出血的中老年人，脑梗塞在出血后一周左右发生率最高。

一旦确诊为脑梗塞，迅速控制脑水肿，降低颅内高压是治疗的关键，同时应尽早使用胃黏膜保护剂（如枸橼酸铋钾 ），防止感染及其他并发症；早期使用脑保护剂（如依达拉奉 ），挽救尚未受损的脑细胞，可为大面积脑梗塞并上消化道出血患者赢得治疗时间，对其预后具有十分重要的意义。

◎上消化道出血并脑梗者，若血红蛋白低于40克/升，除积极治疗原发病外，迅速有效地纠正贫血是治疗的关键。为避免在扩容中进一步降低红细胞比容，适当放宽输血指征（由医生决定），应早输全血或红细胞。如上消化出血并非凝血功能异常，而是黏膜破损所致，应以强力抑酸为主（如埃索美拉 ），尽可能内镜下局部用药，避免使用止血剂，尤其抗纤溶药（如止血芳酸），以此减少或避免脑梗塞的发生。