老年休克型肺炎23例临床诊治分析

钟敏华

[摘要] 目的 探讨老年休克型肺炎的临床特点、救治方法及经验。 方法 回顾性分析2009年3月～2011年12月在我院救治的23例老年人休克型肺炎的临床资料。 结果 老年休克型肺炎患者临床症状不典型，早期诊断难度较大，23例老年休克型肺炎抢救成功17例，死亡6例，死亡率26.09%。 结论 老年休克型肺炎症状不典型，特征性表现少，病死率高，预后差，早期及时诊断和治疗是抢救成功的关键。

[关键词] 老年人；休克型肺炎；临床诊治

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0102-02

休克型肺炎是以周围循环衰竭为主要临床表现的一种重症肺炎，其起病急、症状重、预后差，是肺炎急性过程中最严重的一种临床类型[1]，各种年龄均可发生，但以老年人居多，老年人由于组织器官机能衰退，同时伴有心脑血管疾病，患病后有其特殊的临床特点[2]。早期及时准确的诊断和治疗是抢救成功的关键。本文现就我院近年来23例老年人休克型肺炎的临床资料进行回顾性分析，探讨提高救治成功率，降低死亡率的方法及经验。

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院2009年3月～2011年12月23例老年休克型肺炎患者，男16例，女7例，年龄均≥65岁，20例患者均有诱因，其中上呼吸道感染11例，受寒4例，劳累3例，饮酒2例。所有患者均有原发病，其中呼吸系统疾病6例，心脑血管病5例，糖尿病4例，尿毒症3例，应用免疫抑制剂3例，恶性肿瘤2例，所有患者均符合肺炎和休克诊断标准[3]。

1.2临床表现

23例患者中，以咳嗽、咯痰发病12例，以食欲不振、乏力起病8例，以心悸气短发病3例。其中15例发病24 h内出现休克，出现咯血5例，出现意识障碍7例。所有患者均在肺部听诊有湿啰音，11例肺部叩诊有浊音。起病隐匿而易被忽略，缺乏特异的症状和体征。

1.3实验室检查

白细胞总数>15 × 109/L 19例，中性粒细胞>75%20例，肝功能异常4例。尿素氮（BUN）增高5例，血沉加快20例，心肌酶谱异常6例。23例患者痰培养均为阳性，革兰阳性菌8例，为肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等，革兰阴性菌15例其中以流感杆菌为首位，次之克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。低钾血症10例，高钾血症13例，表现为低血钠；胸部X线平片是肺炎，为大叶性或节段病变19例，表现为小叶病变3例，表现为散在病变1例。

1.4并发症

23例老年休克型肺炎均存在并发症，其中呼吸衰竭12例，意识障碍11例，心衰6例，肾功能损害5例，电解质紊乱4例，11例患者发生两种以上并发症。

1.5治疗方法

所有患者确诊后立即按休克型肺炎进行综合性治疗：以抗感染为主，根据细菌培养和药敏试验选择抗菌谱广，疗效好的抗生素，及时、足量、合理给药，对于混合感染者给予联合用药；同时补液扩充血容量，应用扩血管药物，使酸碱失衡达到正常，电解质紊乱得以纠正，强心，积极预防应激性溃疡的发生，吸氧，防褥疮，膀胱冲洗，增加排痰，增加心电监护，应用皮质类固醇，有益于改善症状，降低死亡率和减少并发症。

2 结果

所有患者经早期及时的抢救治疗，23例老年休克型肺炎抢救成功17例，死亡6例，抢救成功率为73.91%，死亡率为26.09%。比有关文献报道的老年肺炎病死率（30%～60%）偏低，这可能与本组病例抢救治疗及时有关，再加上可研究的病例数太少导致结果出现偏差。

3 讨论

休克型肺炎是内科常见的急症，病情发展迅速，并发症多，死亡率高[4]，是以休克为主要临床表现的一种重型肺炎。其中，老年休克型肺炎患者由于机体免疫力低下、恢复能力差、多合并其它器官病变，同时可并发胸膜反应刺激膈肌引起右上腹痛等，往往导致休克型肺炎临床症状不典型且复杂多样，易造成延缓诊治或误诊，且病情进展快，死亡率极高[5]。总结本组23例老年人休克型肺炎患者主要有以下临床特点：①所有患者均合并有原发疾病，这些疾病的症状常掩盖休克型肺炎的临床表现，老年人因排痰能力减弱，加之痰液黏稠难以咯出，使通气障碍，很快引起患者意识障碍，给诊断带来一定的困难，②缺乏特异的症状和体征，23例患者均无明显发热，无铁锈色痰，出现咯血5例，有7例患者意识障碍，11例肺部叩诊有浊音。以咳嗽、咯痰发病12例，8例以食欲不振、乏力、起病隐匿而易被忽略，3例以心悸气短发病，说明发病并不一定是常见的典型临床表现。③病因多且症状重，不易确诊，致病菌种类多，23例患者痰培养均为阳性，革兰阳性菌8例，为肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等，革兰阴性菌15例，其中以流感杆菌为首位，次之克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等，中性粒细胞>75%20例，并发症多而严重，常见有呼吸衰竭、意识障碍、肾功能损害、电解质紊乱，故死亡率高。由于老年休克型肺炎患者呼吸道的症状、体征和X线表现常于发病1～2 d后才出现，临床表现常不典型，体征无特异性，有肺实变体征者少见[6]。早期不易诊断明确，特别应注意不典型病例的非特异临床表现，并进行必要的相关辅助检查，尤其是X线胸片。及时诊断并准确治疗是抢救成功的关键。由于很容易误诊，且病情进展快死亡率高，同时本病往往有多脏器急性损伤，故临床应采取综合治疗，尽快确诊，合理补液，纠正休克，积极治疗基础疾病，正确使用抗生素是确保救治成功的关键[7]。本组患者主要以下几个方面进行综合诊治：①充分了解病史，虽然老年人休克型肺炎的病变起始部位在肺，但由于合并多种基础性疾病，况且老年人机体反应性较低，机体的其它器官会被连累，临床症状多种多样，在临床诊断时缺乏特异性的症状，很多患者就诊时往往以肺外表现为主。所以对于详细询问了解患者的病史对于早期确诊非常重要。对于一开始就出现呼吸系统症状并出现发热，1～2 d后血压下降、意识不清、其他原因解释不了的休克表现而且病情进展快的老年人应充分考虑本病，并及时全面细致的体检及相关实验室检查以便尽量诊断治疗。②抗休克治疗，补液时注意按个体化，及时给予晶体、胶体溶液和血液制晶扩容，密切观察患者的血压、心率、围血管收缩消退及尿量恢复情况，以调整输液量，根据病情酌情使用血管活性药物、强心药，注意救治酸碱平衡紊乱和电解质紊乱。③积极治疗基础疾病，老年肺炎患者大部分合并有其他疾病，机体各类功能开始慢慢退化，肺的呼吸功能慢慢减退及咳嗽、咳痰等反射受到抑制，机体免疫功能下降，从而导致免疫功能低下。而且老年患者往往有营养不良状况，这样更加削弱了抗生素的杀菌作用，所以应该同时加强老年患者营养支持，补充各类蛋白质以及多种微量元素的补充。同时注意预防多器官功能衰竭的出现。④抗感染治疗，抗生素的应用应该遵守早期、足量原则，合理使用各类抗生素，药敏试验结果出来后选择针对性较强的抗生素，如果病情严重应该考虑多种抗生素联合应用。引起老年肺炎的病原微生物多种多样，且复杂多变，革兰氏阴性杆菌炎逐渐增多[8]。此病往往伴有明显的毒血症，应用糖皮质激素对缓解毒素改善及维护器官功能、增加心博量、保持血管内皮完整性、预防DIC发生非常重要。本组所有患者经早期及时的抢救治疗，23例老年休克型肺炎抢救成功17例，死亡6例，抢救成功率为73.91%，死亡率为26.09%。虽然抢救效果到好，但抢救成功率仍然有待提高。

总之，尽早确诊加上正确及时合理的治疗是抢救成功的关键。

[参考文献]

[1] 张锦帆. 休克型肺炎的护理体会[J]. 吉林医学，2011，32（16）：3378-3379.

[2] 钱桂生，王耀丽. 老年人休克型肺炎诊断和治疗的新进展[J]. 老年医学与保健，2010，16（3）：131-133.

[3] 易慧，谢灿茂. 重症肺炎临床及预后因素分析[J]. 中华医药感染学杂志，2008，18（1）：56-58.

[4] 魏农，蔡萍. 休克型肺炎的诊治体会（附28例报告）[J]. 江苏大学学报（医学版），2001，11（2）：90-91

[5] 过瑞，刘咏梅. 20例老年休克型肺炎救治体会[J]. 中国老年保健医学，2010，8（6）：50.

[6] 关红. 老年休克型肺炎28例诊治体会[J]. 中国现代医生，2008，46（16）：143-144.

[7] 俞森洋. 现代呼吸治疗学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2003：6.

[8] Blacklow NR. The diagnosis and management of pleural empyema [J]. J Infect Dis，1998，178（Suppl 1）：639-644.

（收稿日期：2013-01-09）