保险理赔难原因浅析

孙燕

摘要：

保险理赔难无论过去还是现在，都是困扰行业发展的一大问题，“理赔难”为何久治不愈，我们可以从保险公司、投保人和媒体环境角度出发，对出现理赔难的潜在原因进行分析，并在保险公司制度建设、程序规范和沟通渠道方面提出了相应的解决对策。

关键词：保险理赔；制度建设；程序规范；媒体环境

2012年，全国原保险保费收入约1.549万亿元，实现了历史性的新突破。但同比增长8.01%，使保险业增速首次降到个位数，与近20年来超过20%的平均增速形成了明显反差。究其原因，行业创新能力不强、投资收益不高难辞其咎，但保险理赔难等顽症旧疾仍是重要原因。数据显示，去年保監会共接收保险消费者有效投诉件16087件，同比增长205.78%，反映有效投诉事项共17365个，同比增长195.98%。理赔问题仍作为热点广受关注。“理赔难”为何久治不愈，我们可以从保险公司、投保人和舆论导向三个角度进行分析。

从保险公司角度来说， 首先是惜赔心理作祟。惜赔是保险公司处理客户赔付时的一种消极心态。当其经营压力加大，或追逐更高利润时，会有意将单位时间内的赔付金额和给付时间进行一定控制，表现出来就是拒赔、少赔、拖赔现象。近几年，欺诈赔付最高占到了总赔付量30%，保险公司出现这种心态就更加常见。其次，保险公司内部管理混乱，也是影响理赔的因素之一。部分保险公司责任区分不明，理赔标准模糊，相关程序繁琐，人才建设滞后，员工人浮于事，严重影响了售后服务质量和理赔效率。特别是在信息化建设方面，还远远落后于行业标准，遇到人员更迭、产品变动时，容易出现一些客户无人负责、相互推诿，成为日后理赔难的根源。最后，保险代理人素质参差不齐。部分保险代理人职业道德低下或专业知识匮乏，是造成理赔难的重要原因。销售中，一些代理人经常采用虚假宣传、夸大能力、模糊要点等手段来提高签单率，比如夸大险种的保障范围和理赔金额，代签协议书，曲解合同细节，对客户不加筛选大包大揽，这些都给未来理赔埋下隐患。还有一些代理人专业知识匮乏，对各类产品了解不深，对合同细节研究不细，对赔付知识掌握不牢，对相关政策把握不准，也会造成投保人理赔困难，出现种种误解。

从投保人角度来看，以下行为容易出现理赔难。一是故意隐瞒事实。投保人由于主观意愿或受代理人怂恿，在投保过程中故意或过失未履行告知义务，其内容直接影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故一般不会赔付。常见隐瞒身体健康情况，故意夸大收入等。二是忽视合同细节。保险合同具体规定了保障的范围、金额、方式，以及责任区分等重要方面，投保人在购买产品时，往往忽视合同细节，只产生一个大概的主观印象，这种情况下，容易造成对赔付标准和金额的误解。比如意外险有一定的免赔金额，而医疗险有按医疗费用和住院天数计算两种理赔方式，各自包含的住院费、诊疗费报销比例又不一样，这些都需要投保人深入细致的了解。三是误解理赔程序及保障时限。风险发生时理赔的效率是保险价值的核心体现，由于消费者理赔时处于危机阶段，最希望第一时间解决赔付问题，但经过程序化、规范化的取证，这种及时性就大大延后了。加之对相关程序、所需证据的不了解，往返奔波处理，使投保人觉得非常繁琐麻烦，难以提供充足有效的证据资料，造成理赔困难。四是曲解免责条款。现实中，经常有投保人抱怨保险公司拒赔，但仔细研究发现，这种情况一般都与免责条款有关。免责条款是指当事人约定的用以免除或限制合同责任的条款，一般获得双方承诺，具有法律效力。保险合同中大都有免除保险人责任的条款，比如医疗和人寿保险中，先天性疾病是在免责范围内的，车险中，精神损失费和拒向第三方索赔是在免责范围内。在缴纳保费时，免责条款的项目不被计算，自然不会有保障力度。此外，有的保险有观察期，期间的事故也没有保障效力。

要从根本上解决保险理赔难的现状，必须从加强保险公司内部管理制度建设、标准化合同条款和理赔程序、拓宽与外界沟通渠道和改善媒体环境几方面入手。首先要着力加强保险公司各项制度建设。从承保过程看，重点解决销售误导、核保不严等问题，提高承保业务质量，降低理赔纠纷隐患；从理赔服务看，加强对结案率、结案周期和未决案件等的考核，尽量将客户的理赔服务满意度纳入考核指标体系。同时分析出现理赔纠纷的原因，实行责任追究制度。其次，应规范合同条款和理赔程序。梳理容易引起理赔纠纷的条款，避免模糊用词或歧义语句，严格按照相关法律制定条款细则，以减少可能出现的纠纷。尤其要调整与法律规定和行业管理制度相关的条款，比如伤残评定指标的等级，避免各自为政，让投保人理赔时无所适从。再次，要拓宽与外界沟通渠道。一方面可采用保险产品推介会、客户联谊活动、知识讲堂、热线电话等正式或非正式的方法，加强与投保人的交流，使其在销售、变动、售后、理赔各个环节，都了解及时、沟通充分、感觉满意。另一方面，要采取开设网上论坛、专家讲座、共建合作等手段，加强与公安、医疗、交通、法院等部门的交流，降低取证成本，减少理赔难度，打击保险欺诈等违法行为，共同营造健康、快捷、高效的保险理赔环境。最后，还要加强舆论导向建设。通过保险行业协会加强与媒体的沟通，促使媒体以客观、公正和积极的态度，关注保险业发展及发展中可能出现的问题，客观公正评价保险业的现状，既宣传优秀事迹，又严格监管督导，从而推动保险业更快更健康的发展。

【参考文献】

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[2] 刘静. 浅析我国保险业现状和发展趋势[J].金融界.2009

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[4]张捷.我国保险市场现状初探[J].中国集体经济.2008（05）

【作者单位：郑州市惠济区人事劳动局】