腰椎间盘突出症的国内外研究进展

张兆振 杨豪 郭会卿 李沛 郑福增

【摘 要】 总结腰椎间盘突出症的病因病机，简述目前腰椎间盘突出症的多种治疗方法，以及治疗方法的优缺点，归纳腰椎间盘突出症的治疗规律。

【关键词】 腰椎间盘突出症；中医药；现代医学；综述

腰椎间盘突出症是由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等而产生以腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病，屬中医学“腰痛病”范畴。本病好发于20～40岁的青壮年，约占发病患者总数的82%，男性多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，约占发病患者总数的97%。其中，第4，5腰椎之间的椎间盘突出约占65%，第5腰椎与骶骨之间的椎间盘突出次之。

1 认识方面

1.1 传统医学 《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也。”提出肾与腰部疾病的密切关系。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾者之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹中如带五千钱，干姜呤术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《七松岩集·腰痛》指出：“腰痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚者，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，内肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通则痛，当依据脉证辨析而分治之。”《张氏医通》《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等。

1.2 现代医学 椎间盘退行性变是造成纤维环破裂、髓核突出的基本原因，急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因；另外，司机在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态，使椎间盘承受的压力增大，腰椎穿刺、遗传、年龄等亦与本病的发生有关。纤维环破裂时，突出的髓核挤压神经根，是造成腰腿痛的根本原因，出现腰腿痛的机制，王衍全等[1]认为有3种学说[1]，①神经根机械受压学说：机械压迫神经根是引起腿背痛、坐骨神经痛的主要原因。②化学性神经根炎学说：椎间盘变性、纤维环破裂后，液态的髓核从破口溢出，沿椎间盘和神经根之间的通道扩散。髓核液里的糖蛋白和β-蛋白质对神经根有强烈的化学性刺激，同时大量组胺等释放，神经根又无神经束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎。③自身免疫学说：椎间盘髓核组织是体内最大的无血管的封闭结构组织，与周围循环毫无接触，故被排除在机体免疫机制之外。髓核与机体免疫机制发生密切接触，髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白质便成为抗原，刺激机体产生抗体，免疫反应因此而产生。一个节段的椎间盘突出还可引起其他节段的椎间盘的变性和疼痛[2]。另外，静脉阻塞所致的缺氧也是神经根损害的重要机制。

2 治疗方面

2.1 药物治疗

2.1.1 内服药 本病辨证应首辨虚实，虚证多为肝肾亏虚，实证多见湿热、瘀血、风寒。只有结合病史与舌苔、脉象详细检查，方能准确辨证。肝肾亏虚型：治宜滋补肝肾、强筋健骨，方用补肾壮筋汤加减。偏阳虚者，加金匮肾气丸，偏阴虚者，加六味地黄丸。气滞血瘀型：治宜活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤加减。疼痛剧烈者，加没药、乳香；瘀血化热者，加知母、牡丹皮。风寒闭阻型：治宜疏风散寒、通络止痛，方用独活寄生汤加减。腰腿冷痛者，加川乌、桂枝；兼湿邪者，加川萆薢、车前子、汉防己。湿热壅滞型：治宜清热利湿、通络止痛，方用程氏萆薢分清饮加减。热邪重者，加木通、泽泻、栀子；湿邪偏重者，加茯苓、泽兰、防己。西药可服用吲哚美辛、阿司匹林肠溶片、布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等药物。急性期可静脉滴注地塞米松，恢复期可配服腺苷钴铵、维生素B1等。中成药可内服腰息痛、腰痛宁、大活络丹、野木瓜片、强力天麻杜仲丸、木瓜追风酒、健步虎潜丸等。

2.1.2 外用药 中药外敷能够促使破裂的椎间盘还纳，从而解除对神经根的挤压，促使受损神经根的修复。中药外敷经皮肤吸收，起效较快，具有改善微循环、镇痛、消炎等作用。现代药理学研究表明：活血化瘀类中药具有扩张血管、改善微循环的作用，有助于骨关节病变组织的修复，采用活血化瘀类中药直接贴敷于患处，能很好地发挥活血化瘀、通络止痛、松解粘连等功效。

2.2 手法治疗 《一宗金鉴·正骨心法要旨·背骨》云：“先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结，若脊筋隆起，骨缝必错，则成偻之形，当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”从致病因素来看，外伤与本病有一定的关系，由于扭挫导致经络不调、气血瘀滞，不通则痛，轻则麻木沉重，重则疼痛难忍；从经络循行部位上来看，本病多累及督脉、足少阳胆经和足太阳膀胱经；疼痛部位多见于以上经络循行的部位。手法治疗具有活血化瘀、舒筋活络、整复腰椎畸形等功效，达到髓核复位、松解受压的神经根的目的，因而治疗该病能取得较满意的效果。

手法治疗适用于初次发作，病程短，或病程长但症状较轻者，单侧隐藏型和突出型者，青壮年患者。禁忌症：骨质增生明显，或突出物有钙化者；中央型突出的患者；病程较长，多次手法治疗疗效不佳或反复发作的患者。

手法治疗后，常用腰围固定腰部，平卧于硬板床上，因手法治疗后2～3 d常有腰痛加重反应，故1周后效果才会满意。若腰腿痛减轻，则继续休息，在腰围的保护下，积极进行腰背肌锻炼，防止弯腰活动，2～3个月后无症状复发，则可恢复轻微工作。

现代研究表明，推拿手法还可以通过椎间盘组织发生变形和位移，使突出的椎间盘组织的高峰与神经根之间发生变位，减轻张力和压迫，改善微循环，使神经根内外水肿吸收，从而起到消炎镇痛的作用[3]。方军[4]运用揉按分筋法、脊柱定点旋转复位法、深部按压法、神经根牵拉法组合治疗

211例本病患者，优良率占84%。

2.3 牵引疗法 目前多采用骨盆牵引法。适用于腰椎间盘突出症不宜推拿和其他疗法的患者。患者仰卧于牵引床上，缚骨盆牵引带，牵引重量根据患者感受进行调节，一般从10～20 kg，逐渐加重，但不能使患者感到疼痛。床尾抬高15～20 cm，使头低脚高，借体质量做反牵引，每天上午、下午各牵引1次，每次约30～60 min，一般牵引3～4周。症状减轻后，可在腰围保护下，下床活动，锻炼腰背肌肉，逐渐恢复轻微工作。

通过牵引可使腰椎间隙增大，后部张开，间盘空隙为真空，后纵韧带紧张。为此可使突出间盘组织还纳，同时使椎间孔变大，减轻对神经根的挤压。

2.4 针灸疗法 急性期指初患或急性复发（1 周内），主要病变：突出物直接压迫神经根或刺激神经根而引起神经根及周围组织的无菌性炎症，出现充血、渗出、水肿、血液循环障碍症状[5]。针灸具有改善局部血液循环，解除局部肌肉痉挛，促进神经功能恢复，以及促进局部致炎、致痛物质的消散、吸收等作用。针刺方法：根据临床症状选用穴位和补泻手法，常用穴位为局部夹脊穴和阿是穴。腰部疼痛明显者，配合对腰部疼痛具有明显疗效的上髎、次髎；股前区明显者，配合下肢疼痛、痿痹疗效明显的风市、犊鼻穴；小腿部疼痛明显者，配合能够明显疏通小腿部经络的飞扬、承山、昆仑穴。

2.5 局部封闭疗法 取曲安奈德或泼尼松龙行穴位注射或行椎间孔封闭或硬膜外封闭，对慢性期疗效尚可。注药后患者的患侧向上侧卧40 min，

尽量让注射的药液沿脊神经根走行向椎间孔内扩散[6]。

2.6 微创疗法

2.6.1 射频疗法 可分为持续射频和脉冲射频。持续射频是损伤电极和弥散电极之间的电压差使损伤电极端周围（即靶点）的离子做往返运动而摩擦生热，从而使该部位组织升温，软组织产生的热量使损伤电极的温度升高。电极针尖数毫米以外的溫度下降，通过靶点热凝使靶组织发生物理变化，使突出的髓核组织内的蛋白变性、凝固、水分减少，从而使突出的椎间盘收缩、体积减少，立即解除对神经根压迫。此外，热凝还可以修复破裂纤维环，改善局部血液循环，减少炎性介质及致痛因子的释放[7]。脉冲射频是将射频针直接穿刺到受压神经根所在部位中利用脉冲射频的神经调理作用改变神经髓鞘中的传递结构或中枢镇痛物质而发挥镇痛作用[8]。

2.6.2 激光疗法 PLDD 通过高能量的热能，将髓核组织汽化成水和二氧化碳，从而减少髓核组织的容积，降低了髓核组织对纤维环的压力，因而减少或解除椎间盘组织神经的压迫，缓解症状。研究结果表明，应用PLDD 技术治疗脱出非脱垂型腰椎间盘突出症有效率占92%[9]。

2.6.3 臭氧疗法 人类椎间盘髓核中的主要生物化学成分是蛋白多糖。臭氧具有极强的氧化、消炎、镇痛作用，可瞬间氧化髓核内的蛋白多糖，破坏髓核细胞，使细胞产生蛋白多糖减少，蛋白多糖的功能丧失，导致髓核组织的内水分丧失，从而使椎间盘萎缩，椎间盘突出症状缓解或消失[10]。

2.6.4 胶原酶化学溶解疗法 将胶原蛋白水解酶（collagenase，简称胶原酶）注入病变椎间盘内或突出物周围，胶原酶具有分解胶原纤维的作用，可使突出物减小或消失，以缓解或消除突出物对神经的刺激、压迫，从而改善患者的临床症状[11]。

2.6.5 等离子消融疗法 运用低温等离子射频能量使椎间盘髓核内的胶原纤维收缩、汽化、固化。因椎间盘内髓核组织重塑使体积缩小，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，使椎间盘突出的临床症状得以缓解[12]。

2.6.6 经皮旋切减压疗法 经皮旋切减压术是一种纯机械的微创技术，没有光、电、热的作用。旋切范围限定在旋芯顶端以内，安全性高，可控性强，可直接把髓核组织切除，其消融、减压作用迅速，疗效确切[13]。

2.6.7 椎间孔镜疗法 适用于突出物巨大、脱出、脱垂或部分钙化的患者。在开展椎间孔镜的初期，建议只对各种类型比较大的单间隙腰椎间盘突出、脱出、脱垂或突出物部分钙化的患者开展；待操作熟练后再开展一些比较复杂的椎间孔镜术，如腰椎骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）、黄韧带肥厚等[14]。

2.7 手术疗法 适应症：严重疼痛，经各种非手术疗法无效；症状显著，屡次复发，造成长期痛苦，影响工作、学习、生活的青壮年患者；中央型突出，马尾神经受压迫症状明显，有括约肌功能障碍者；神经症状迅速恶化，出现肌肉麻痹和垂足者；有神经根粘连，表现为严重持久麻木或感觉异常者。坚强内固定用以重建脊柱稳定性，为腰椎椎体间的融合提供保证，患者术后无需额外制动，并能够缓解腰部症状，使患者得以早期下床活动[15]。但随着临床研究的不断深入，目前已有学者对过度使用脊柱内固定提出质疑。Mcafee 等[16]报道过度坚强的内固定所产生的应力遮挡效应，导致了融合椎体的骨量丢失。胥少汀[17]认为邻近融合节段的椎间关节所受到的生物力学负载增加是发生术后邻近节段退变的主要原因。此外，内固定存在不可避免的缺点（如手术风险、费用、感染以及神经损伤等并发症）。

同时选用以上几种方法称为综合疗法，综合疗法并不是几种治疗方法简单的相加，它是一种有顺序、有重点的序贯疗法。相关资料显示，以往各种疗法的效果均可达80 %以上。由于本病是一种自限性疾病，所以对严格选定的患者，应用不同的治疗方法。在观察疗效时单纯应用治愈率已不能充分说明该疗法的优劣，笔者在临床中发现症状缓解的时间为更敏感的指标。

3 小 结

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛病”范畴，是一种常见病和多发病。目前治疗腰椎间盘突出症的方法虽然很多，但各种治疗方法都有其优势和不足，尚无完全令医务工作者和患者满意的治疗方法，且无确切的治疗标准。因而如何创造一种疗效最佳、副作用最少、创伤最小、最大限度的减轻患者痛苦和经济负担的治疗方法，已成为广大医务工作者共同研究、探讨的课题。中医治疗本病虽然取得了很大成就，但也有其不足之处，因此，研究推广一种疗效确切、简单易行的治疗方法，对临床治疗本病具有重要意义。

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