风湿病中医临证经验

刘健 万磊

【摘 要】 中医治疗风湿病，顾护脾胃，以通为要，分期治疗，衷中参西。临证中要保持中医自身的特色，把握好辨证与辨病的关系、标本兼治，最大限度的利用中医药的优势和特色治疗风湿病。

【关键词】 风湿病；治疗；临证；标本兼治；中医药特色

风湿病属中医学“痹证”范畴，包括类风湿关节炎、风湿热、干燥综合征、痛风性关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、肌炎、皮肌炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等疾病。目前对于风湿病的研究尚无突破性进展，同时也无根治此类疾病的药物。西医治疗风湿病主要为慢作用抗风湿药、非甾体抗炎药、免疫抑制剂及糖皮质激素，长期服用上述药物副作用不容忽视。因此，在风湿病的诊治中应用中医药特色非常必要。风湿病临证可根据其发病特点和自身疾病特征，将中医药的特色运用到风湿病的治疗中，系统性、规范性的治疗风湿性疾病，将有利于促进风湿病中医药水平的提高。同时根据患者的实际情况合理用药，标本兼治则常获佳效。中医药在风湿病的治疗上日益显示出其独特的优势，蕴藏着极大的潜力[1-2]。

1 顾护脾胃

内湿易招致外湿侵入，外感湿邪易引动内在之湿，内外相引，同气相求。“湿”是风湿病主要致病之因，素有“无湿不成痹”之说。风湿病的发生均与脾虚有密切的关系[3-6]。

1.1 健脾益胃，调补后天 健脾和胃的治疗方法在扶正固本以及抑制某些药物不良反应等方面起着重要作用。在风湿病活动期湿聚为痰、留驻关节，常运用急则治标、兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法[7]。常用健脾和胃药物如薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、白术、白及、白芍等。缓解期治病求本，有效地避免外邪重感与病情加重和反复，可以用“补益脾胃、益气养血”法。临床常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，既补益气血，又补而不腻。通过健脾益胃、补益后天的方法使得正气得复，邪气祛除。

1.2 扶助正气，益气养血 脾为后天之本，脾胃虚弱将导致气血亏虚，机体失去所养。临证时常用党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、甘草等健脾和胃以养后天，促进气血生成。常重用黄芪以益气固表，配当归取当归养血汤养血之效，二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚者佐以肉桂、附子，阴血虚者佐以熟地黄、白芍[7-8]。因此，通过扶助正气、益气养血可以将体内抵御外邪的正气加强，痹病自除。

1.3 祛痰化湿，急则治标 风湿病的发生发展是内外合邪而致，内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，是本病临床痰湿痹阻的基本特点。治疗当健脾除湿、通络祛风。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者相合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛。因此，通过祛痰化湿的方法，使痰去痹消，关节得以通利。

2 治痹以通为要

2.1 祛风通络法 《素问·痹论》云：“其风气胜者行痹。”风邪善行数变，故其中人迅速，发病急骤，痛無定处。正气亏虚，风邪易侵入肌肤，流窜经脉络道，阻塞气血运行，而为痹证。此类痹证的治疗应以祛散风邪为主，再根据兼夹邪气的不同，酌情配伍。如外风袭表，首选防风。防风辛苦微温，气味俱轻，升发而不散，甘缓而不燥，长于祛风通络、胜湿止痛。夹寒者，防风与羌活同用，如防风汤。其他的祛风药物有桂枝、秦艽、桑枝、刺蒺藜、荆芥、威灵仙、苍耳子等，或单味使用，或联合配伍。夹热者防风与知母同用，如桂枝芍药知母汤。

2.2 除湿通络法 《素问·痹论》云：“其湿气胜者为着痹。”湿邪侵入人体，留滞肌肉、关节，阻塞气血运行发为痹证，痹阻经络以后，特点是疼痛重着、肢体肿胀、筋脉拘急、行动不便、肌肤麻木不仁。湿易与风、寒、热等邪相合。湿有内外，药分峻缓。内湿选用薏苡仁，外湿选用苍术。内湿则以健脾为主，薏苡仁、白术、陈皮、茯苓等益气药配伍祛风胜湿之品，可使脾健湿化，其痹自愈；外湿用苍术辛苦温，辛香燥烈，气味雄厚，功彻上下，走而不守，能燥三焦之湿。其他常用的除湿药有防己、海桐皮、羌活、独活、蚕砂等。同时，外湿可酌加木香、陈皮行气之品。

2.3 散寒通痹法 《素问·痹论》云：“寒气胜者为痛痹。”寒邪侵袭人体，易使气血凝结阻滞，经脉气血不得阳气温煦，涩滞不通，不通则痛。治疗当温经散寒。寒重或阳虚者，则与肾有关。肾乃人身阳气之根本，此时当温肾散寒，以附子与羌活同用，方如羌附汤。羌活辛苦而温、通畅气血、能散能行、遍达肌体、功彻上下、发散风寒。凡寒盛痛急者酌情加用乌头，乌头性辛热、峻通寒。如病历节不可屈伸、疼痛及胸痹缓急者均以乌头祛寒。散寒通痹时可适当配伍当归、川芎等活血之药。

2.4 清热通痹法 《素问·痹论》云：“热邪胜者为热痹。”痹证素体阳旺之躯，则可郁而化热。热为阳邪，易炼液成痰、夹风夹湿、耗气伤津、阻塞经脉发为热痹。临床常见肌肤关节红肿、灼热疼痛、喜凉拒按。热痹多与湿合，治疗须与化湿药同用，治疗最常用黄柏，黄柏其性味苦寒，功专清热燥湿、滋阴降火。其他常用的清热药有黄连、黄芩等苦寒燥湿之品，羚羊角、连翘、玄参、天花粉、知母等甘寒之品。

2.5 豁痰涤饮通痹法 痰饮是机体水液代谢障碍形成的病理性产物，随气流行，若流注经络，则使经络阻滞，气血运行不畅。痰饮致痹常出现屈伸不利、肢体麻木等。痹证日久，正气不足，脾肾亏虚，水湿不化，聚液成痰，痰与其他邪气相并，流窜经络，阻塞气机，消耗气血而使痹证加剧。治疗痰饮致痹常用祛痰通痹法，最常用药为白芥子。白芥子通经定络、辛散走窜、搜剔痰涎，常与桂心、木香、乳香、没药等温阳行气通络药物配伍，事半功倍。其他常用豁痰药如半夏、陈皮、天南星、杏仁等。

2.6 活血化瘀通络法 瘀血是因血行失度，使机体某一局部的血液凝聚而形成的病理性产物。瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用。反过来可影响全身或局部气血的运行，使肢体瘀塞不通而产生肢体刺痛，固定不移，昼轻夜重。久病必瘀，痹证日久，邪气久羁，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通而成“顽痹”，此时非一般草木之物所能通达，必借活血化瘀、搜风剔络之品方能收功。痹证久治不愈，虽无明显瘀血征象，亦可使用本法。临床最常选用牛膝、川芎等。牛膝入肝肾经、走而能补、破血通络，临床常用其通络脉、利关节、强筋骨、壮腰膝。川芎归肝经入血，通行十二经脉，行血中之气滞，散结气、消瘀肿、止疼痛，可治疗血瘀气滞之肢体疼痛、麻木不仁。

2.7 调和阴阳通痹法 疾病的产生不外乎阴阳失调，在痹证的病理过程中，患者常表现出营卫不调，阴阳不和，肢体疼痛、僵硬或汗出不均等。然寒热不调亦是阴阳失衡表现，寒为阴邪，其性收引，易损伤人体阳气，阳虚则寒；热为阳邪，其性炎上，易耗及人体阴液，阴虚则热。临床上常选用鸡血藤。鸡血藤为补肝血、通经络之良品，气味平和，润而不燥、补而不滞、行而不破，能化阴生血、温通经脉、活血通络，守走兼备、推陈致新。其次可选用菟丝子，菟丝子性平正，温而不燥，滋而不腻，补而不峻，为平补肝肾之要药，能补肝肾、益精髓、助阳气、坚筋骨。

3 痹证分期治疗

痹病可因虚致痹，因痹致虚，常常“不通、不荣”并见。病之初期清热利湿散寒，中晚期调脏腑兼驱邪，活血之藥当贯穿始终[9-10]。

3.1 早期祛邪通络 疾病初起风寒湿热邪最为多见。寒主收引，湿性黏滞，温散之品方能枯风散寒除湿、宣通经络。临床处方用药尤要注意温散走窜，辛温选邪。方常选用麻黄加术汤、乌头汤、桂枝汤等，严重者非大辛大热之品难效，故麻黄、桂枝、附子、乌头为常用之品。桂枝辛温，能发散温通经络；附子大辛大热，辛热操烈走而不守，通行十二经，功能峻补下焦之元阳。附子既能运里之寒湿，又能外达皮毛而散在表之风寒，故治痹痛以寒湿偏甚者为宜。风湿热邪致病，每表现关节灼热疼痛、红肿、心烦口渴，常用方有越婢加术汤、白虎加桂枝汤等。热甚者可合银花、连翘、水牛角、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品，亦可与四妙丸合用清和湿热。因此，早期风湿病宜祛邪为主。

3.2 中期内外兼顾 病变中期失治或邪未尽去者，风寒湿邪稽留关节经络，加之病变日久气血亏损，肝肾不足，脾失健运，进一步影响气血津液的运行，而致内外合邪，往往表现为关节僵硬变形，或局部肢体疼痛、重着、麻木肿胀，此时散外邪、内邪当并重。在祛风湿的同时亦须注重化痰瘀、和络脉，故常用胆南星、僵蚕、陈皮、皂角刺、半夏以化痰通络，川芎、当归、桃仁、红花、莪术等活血化瘀。枝、藤、节类药物能引经达节，舒筋通络，可选用配伍[11]。青风藤善祛风湿、通经络、止疼痛、镇痛；寒湿较重可用桂枝、海风藤、油松节等，夹热可用桑枝、络石藤、忍冬藤；鸡血藤能活血补血；雷公藤抗风湿能力强。因此，风湿病中期宜祛邪与扶正并举。

3.3 后期扶正达邪 痹证日久，气血亏损，肝肾不足，因正虚而经脉空虚易致邪侵，此时正虚为本，故以扶正祛邪为要。以肝肾不足为主者，腰膝酸软，投独活寄生汤以祛风湿、养肝肾。血虚面黄者用四物汤养血活血，亦可配伍首乌、鸡血藤等；气虚无力，周身痛无定所者取三痹汤、黄芪桂枝五物汤等；阴虚有寒者，晨寒肢冷，加用温肾散寒之品，如鹿角片、淫羊蒮、桂枝、附子等。此外，脾虚可生湿，故亦须用薏苡仁、陈皮、苍术、白术、半夏配伍健脾气以运化水湿。因此，风湿病后期邪深而正虚，宜补益正气而扶正为主。

4 衷中参西治疗

4.1 非甾体抗炎药与健脾和胃药联合应用 非甾体抗炎药（NSAIDs）在发挥抗炎作用的同时，也会因前列腺素合成减少而带来不良反应，其主要副作用是胃肠道反应，临床表现为腹痛、腹胀、纳差、嗳气、腹泻、恶心、呕吐等，严重者可出现胃及十二指肠溃疡、出血及穿孔等。在治疗时可采用健脾和胃的中药配合使用，如山药、薏苡仁、茯苓、炒麦芽、炒谷芽、山楂、神曲、砂仁、陈皮、法半夏、党参、白术、炙甘草等。也可选用中成药联合用药，如香砂六君丸、保和丸、枳实消痞丸等。因此，通过配合中药或中成药的和胃作用，使非甾体抗炎药的副作用降至最低。

4.2 抗生素与清热药联合应用 运用抗生素时应尽最大努力使患者全身状况得到改善，采取各种措施综合治疗，以提高机体抵抗能力[12]。治疗风湿病，感染部位不同则用药有别，如抗生素口服或输液，配合口服黄芩、金银花、连翘、板兰根、鱼腥草等，可治疗流感、咽炎、扁桃腺炎、肺部感染而致的风湿病，能促进机体参与炎症的应答反应，增强体液免疫抗感染作用，提高自身免疫抗病能力。抗生素配以黄柏、黄连、白头翁、秦皮、马齿苋等，可治疗肠道感染而致的风湿病，并抑制或消除了内毒素的产生，防止内毒素从肠道吸收进入肝脏或血液。抗生素配合服用黄柏、黄连、大黄、竹叶、猪苓、瞿麦等，可治疗因尿路感染而致的风湿病，尤其对膀胱炎、肾炎有显著疗效，并能降低尿素氮。抗生素配合口服金银花、连翘、蒲公英、大青叶、紫花地丁、厚朴等，可治疗脓性炎症而致的风湿病，其作用可能与增强人体免疫功能、加强自然杀伤细胞杀伤能力、协同抗生素治疗作用以及消除了内毒素的产生有关。因此，抗生素配合清热解毒中药的使用，可以协同或增强抗生素的效应。

4.3 糖皮质激素与养阴清热药联合应用 随着对糖皮质激素不良反应的不断认识，糖皮质激素已成为治疗风湿病的二线、三线药物。在风湿病治疗的“金字塔”方案中，将糖皮质激素列在金字塔的顶端。糖皮质激素仅用于活动性关节炎同时伴有发热、贫血等全身症状，出现严重内脏受累，以及对NSAIDs、缓解病情抗风湿药（DMARDs）等常规治疗药物无效的患者。若大剂量应用糖皮质激素，会出现类肾上腺皮质功能亢进。由于激素服用量大且时间较长，耗伤阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺，患者表现为心烦易怒、五心烦热、失眠盗汗、口燥咽干、舌红少津、脉细数等。在临床中常常配合养阴清热药，如青蒿、地骨皮、白薇、紫草、牡丹皮、银柴胡、胡黄连、玄参、地黄等。也可用成药治疗，如六味地黄丸、知柏地黄丸、大补阴煎等[13]。因此，糖皮质激素与养阴清热药的合理应用，可以降低糖皮质激素肾皮质功能亢进的副作用，从而减少不良反应。

4.4 慢作用药与补益药联合应用 慢作用抗风湿药联合中药治疗风湿性疾病可以增加疗效、减少单一用药的剂量、减少毒副作用[14-15]。中医学认为慢作用药物会损伤人体气血津液，伤及五脏六腑，毒邪内蕴，致肝肾亏损，根据其临床表现，可归属中医学“虚劳”范畴。遵循中医学“虚则补之”“治病求本”的原则，益气养血，平衡阴阳，扶正祛邪，可调节机体内环境，减轻或消除不良反应对机体的损害。根据上述理论，可选用单味药或复方与其联合使用。单味药如当归、太子参、补骨脂、鹿角胶、白术可以改善造血功能；女贞子、黄精、何首乌、党参等均有拮抗骨髓抑制的作用；黄芪、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、紫河车、龟甲、丹参、砂仁可改善生精障碍。因此，通过中医药的免疫调节作用，可以降低慢作用药造成的肝、肾功能，血液学的不良反应[16]。

5 小 结

风湿病治疗应以其“简、便、廉、验”为特点，这样可以充分体现中医中药的独特优势。同时风湿病诊治既要对症治疗、辨证论治，又要治病求本、审证求因，既要抓住风湿病表象，又要辨清疾病的本质，注重邪正兼顾、标本同治。

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