强迫症诊断研究的新变化

孙凌　王建平

摘要：临床实践与相关研究表明，强迫症的诊断标准已不能满足复杂的，临床工作需要。首先，有关患者的自知力以及主观痛苦程度等诊断指标需要进一步修订。其次，就强迫症的核心症状而产生的争议，研究者提出应重新考虑强迫症、焦虑障碍、强迫谱系障碍和囤积障碍这四个概念之间的从属关系和诊断标准。未来研究应考虑从认知神经科学的视角探索强迫症的核心症状和病理机制，为强迫症的诊断标准提供新的依据。

关键词：强迫症；焦虑障碍；强迫谱系障碍；囤积障碍

分类号：B845

1.引言

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种常见的慢性精神障碍，其特点是反复出现令人痛苦的强迫思维和/或强迫行为（American Psychiatric Association，2000）。国外流行病学研究发现强迫症的患病率为1.6%（Kessler et al.，2005）。台湾地区的研究发现强迫症的患病率为0.7%（Horwath&Weissman，2000）。我国于1982年在全国12个地区进行调查，发现强迫症的患病率为0.03%（转引自郭慧荣，肖泽萍，张海音，2003）。这个调查结果偏低的原因可能是当时使用的诊断标准是《中国精神障碍分类及诊断标准》（Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD），与世界卫生组织出版的《国际疾病分类第十版》（International Classification of Disease，ICD-10）和《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-IV-TR）有所出入。由此可见，强迫症诊断标准的界定，会直接影响强迫症的患病率调查结果，例如，Crino等人使用DSM-III和DSM-IV进行诊断，结果发现使用DSM-III作为诊断标准，强迫症的年患病率是2.1%，而使用DSM-IV作为诊断标准时年患病率为0.6%，结果差异在3倍以上（crino，Slade，&Andrews，2005）。强迫症的诊断标准与对强迫症的病理机制的认识之间密切相关，了解强迫症的实质和病理机制，有助于为制定有效的临床诊断标准服务。因此，有必要重新梳理近些年对强迫症病理机制的探索研究和诊断标准的争议与讨论。在有效诊断的基础上进行流行病学调查，可以为我国精神卫生部门合理分配精神卫生资源提供可靠依据。

随着对强迫症的临床表现、病理机制和干预效果的进一步探索和研究，强迫症的诊断标准也应该发生相应地调整。临床发现，强迫症与进食障碍、躯体变形障碍（body dysmorphic disordeq BDD）、抽动障碍等疾病的症状表现相似，因而有学者建议将这些有着共同的临床表现的疾病统一称为强迫谱系障碍（obsessive-compulsive spectrum disorder）；另一方面，在DSM-IV中，由于具有焦虑症状这一共同症状，强迫症被归入焦虑障碍类，但也有研究者提出焦虑并不是强迫症的核心特征，应考虑将强迫症移出焦虑障碍类；囤积曾一度被视为强迫症的一种亚型，但近些年的研究发现采用强迫症治疗方案对有囤积行为的个体进行治疗，治疗效果并不明显，因此有研究者提出囤积或许仅是表面症状与强迫症相似，但是病理机制完全不同，应考虑使其单独成为一种新的障碍。尤其可见，围绕强迫症的诊断标准，出现了多种声音。本研究试图从对强迫症的现有诊断标准的异议、强迫症与焦虑障碍、强迫谱系障碍、囤积障碍的关系，评述已有研究，并展望未来可能的研究方向。

2.强迫症诊断标准的争论

2.1强迫症的定义

DSM-IV定义强迫症包含强迫思维和强迫行为两个成分，将强迫思维定义为周期性的持续的想法、意象或冲动，而不仅仅是认知事件；强迫行为是重复的行为或心理仪式，因此，强迫行为也可能是认知事件，强迫思维与强迫行为之间的关键差别是强迫思维引起了焦虑或痛苦，而强迫行为的目的是阻止或降低这些痛苦或一些可怕的事（American Psychiatric Association，2000）。而ICD-10将强迫思维定义为一个想法、观点或者是意象，而强迫行为是一个动作，强调二者有共同的特质如重复，令人不愉快。与ICD-10不同，DSM-IV是单独对强迫思维和强迫行为进行定义，而且DSM-IV假设强迫思维与强迫行为之间有功能性联系。

2.2对诊断标准表达方式的争议

DSM-IV的诊断标准见表1（American Psychiatric Association，2000）。为了将强迫思维与传统的自我失调（ego-dystonic）进行操作上的区分，DSM-IV将患者对强迫思维的体验界定为“不适当的”（inappropriate）。但是考虑到文化、性别和年龄等因素，不同群体对“不适当的”有不同的理解，“不适当的”既可以相对患者所处环境下的社会价值观或文化价值观进行理解，也可以相对病人本人的标准和价值观进行理解。因此有治疗师认为“不想要的”（unwanted）这个词更适合用于形容强迫思维（Leckman et al.，2010）。

临床上治疗师常用患者是否体验到焦虑或痛苦来区分患者的强迫思维和正常人群的闯入性思维。但是研究发现，尽管绝大多数强迫症患者从他们的强迫思维中体验到中度到严重的焦虑或痛苦，但也有患者没有感觉到痛苦（Foa et al.，2005；Mancebo et al.，2008；Pediatric，2004）。例如，对122个从来没有接受治疗的强迫症患者进行调查，请患者报告强迫思维引起的痛苦程度，感到有一点儿痛苦地患者占12.3%；中度痛苦地占41.8%，非常痛苦占43.4%，极度痛苦占2.5%（Foa et al.，2005）。这个研究表明不是所有的强迫思维都会产生明显的焦虑或痛苦，至少有些患者的痛苦程度是中等程度以下的。因此，建议诊断标准中“在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦”这句话应变成“以致常常引起显著的焦虑或痛苦”，以避免原来这句话的绝对性（Leckman et al.，2010）。

2.3对诊断标准维度的争论

根据DSM-IV-TR，强迫症诊断标准有5个方面（见表1），包括对强迫思维和强迫行为的定义、患者的自知力程度、主观痛苦程度、鉴别诊断、躯体情况。关于自知力和主观痛苦程度方面，有研究者对其实用性提出质疑。

2.3.1自知力是诊断强迫症的前提吗？有关自知力的研究

自知力（insight）指人们应意识到他们的强迫思维或强迫行为是过度的不合理的。但“过度的”或者“不合理的”是很难进行界定的；且如果患者没有意识到自己的强迫行为是不合理的，那么就不能诊断为强迫症吗？研究发现有一些强迫症患者自知力很差或者没有自知力（Eisen，Phillips，Coles，&Rasmussen，2004；Foa et al.，1995）。例如，Eiscn等人研究发现有2%的强迫症患者是完全没有自知力的。

2.3.2“一天花费时间在1小时以上”标准有充分依据吗？有关主观痛苦程度

DSM-IV的强迫症标准C要符合“一天花费时间1小时以上”，如表1所示。但事实上每个人可能有不同的主观体验痛苦的临界值，并相应表现在个体的功能水平上。擅长情绪表达的人可能对很轻微的强迫症状就表达非常痛苦。而一个心理弹性较好的人即使体验到更严重的症状，可能不会表现出明显的功能损伤。个体的功能损伤程度与个体的职业性质、社会支持系统以及经济状况等有密切的关系。因此，从临床的角度来看，强迫症患者每天体验到强迫症状多1个小时的标准不符合实际情况。从研究的角度来看，没有研究数据支持这个1小时的时间分界点。相反，有研究发现，强迫症患者即使每天体验强迫症状的时间少于1个小时，也可能有明显的功能损伤（De Bruijn，Beun，De Graaf，Ten Have，&Denys，2010；Fullana et al.，2009）。例如，将完全没有强迫症状的个体。有强迫症状但没有达到诊断标准的个体，符合强迫症诊断标准的3组进行比较，结果发现亚临床个体在心理易感性、健康和功能状况，精神病共病这几项目上的得分与强迫组无显著差异。强迫症患者和亚临床个体在大多数项目的得分都低于没有强迫症状的个体。这个结果有力地挑战了诊断标准中“1小时以上”这条标准的有效性。

3.强迫症与焦虑障碍、强迫谱系障碍的关系

强迫症与焦虑障碍、强迫谱系障碍三者之间的关系一直是争议的焦点。研究发现三者之间存在很高的共病率。即将在2013年5月出版《精神疾病诊断与统计手册第五版》（Diagnostic and Statistical Manual 0f Mental Disorders，DSM-5）会对三者的诊断标准进行调整或重新定义。研究者对国际上强迫症研究领域的专家们进行问卷调查，强迫症是否应移出DSM的焦虑障碍类？一共有187位学者参与调查，其中60%的学者认为强迫症应与焦虑障碍分开，另外40%不同意。精神病学家和其他领域的专业人员观点差异很明显，75%的精神病学家支持二者分开，其他专业人士中只有40%-45%支持二者分开。同意强迫症不是焦虑障碍的最常见理由是，强迫思维和强迫行为才是强迫症的基本症状，而不是焦虑。不同意的常见理由是相似的治疗方法对强迫症和其他焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍、社交恐惧）均有效果（Mataix-Cols，Pertusa，&Leekman，2007）。由于强迫症的核心症状是重复行为，其临床表现、病理机制和对治疗的反应都与强迫谱系障碍相似，强迫症患者具有闯入性重复出现的强迫思维，其他焦虑障碍并没有这些表现，因此考虑把强迫症与其他焦虑障碍进行区分，并将其归人强迫谱系障碍（stein et al.，2010）。但也有研究者提出把强迫症合并到强迫谱系障碍类还为时尚早（storch，Abramowitz，&Goodman，2008）。

3.1强迫症与强迫谱系障碍

强迫谱系障碍（obsessive-compulsive spectrum disorder）指一组与强迫症的发病及临床表现有一定相似之处的精神疾病，包括进食障碍、躯体变形障碍、疑病症（hypochondriasis）、慢性抽动障碍（chronic tic disorders），病理性皮肤抠挖症（skin picking），病理性赌博等（Abramowitz，McKay，&Taylor，2008）。强迫谱系障碍与强迫症有共同的强迫思维和行为仪式（例如躯体变形障碍，）或者重复肌肉运动的行为与强迫行为类似（例如，拔毛发癖，抽动障碍）。除了症状上相似，这些障碍之间经常发生共病。以躯体变形障碍为例，大约1/3的躯体变形障碍患者符合强迫症的诊断标准，约1/4的囤积障碍患者符合强迫症的诊断标准。与强迫症患者相似，躯体变形障碍患者平均每天要花3到8个小时想着他们的外貌（Phillips et al.，2010）。同样地，躯体变形障碍患者的社会功能也受到损害，最近的研究发现，大约40%的患者不能正常工作（Didie，Menard，Stem，&Phillips，2008）。

Richter等人比较了强迫症患者、惊恐障碍患者和社交焦虑障碍患者中强迫谱系障碍的发病率，结果发现强迫症患者比其他两类病人更可能患上强迫谱系障碍（Richter，Summerfeldt，Antony，&Swinson，2003）。研究发现以对称/排序为主要强迫症状的病人更可能与慢性抽动障碍（tic chronicdisorder），双相障碍，强迫人格障碍，惊恐障碍或者场所恐怖症共病（coles，Pinto，Mancebo，Rasmussen，&Eisen，2008；Hasler et al.，2005；Peterson，Pine，Cohen，&Brook，2001；Samuels et al.，2007；Wheaton，Timpano，LaSalle-Ricci，&Murphy.2008）；以污染/清洗为主要强迫症状的病人更可能与进食障碍共病。

3.2强迫症与焦虑障碍

在DSM-III、DSM-III-TR、DSM-IV和DSM-IV-TR里，强迫症均被归于焦虑障碍类，因为它们都表现出焦虑这个核心症状。焦虑障碍的症状包括心理症状（恐惧和焦虑）和生理症状（惊恐发作）。从现象学观点来看，尽管症状上存在一定的重叠，但根据恐惧对象和焦虑症状不同，可以将焦虑障碍进行分类，其中与强迫症共病率最高的是社交恐惧障碍（Bartz&Hollander，2006）。尽管强迫症患者常表现出焦虑症状，但是不能因此而认为强迫症是一种焦虑障碍。因为焦虑是很多障碍的一部分症状表现，例如心境障碍、发展障碍和精神病性障碍。尽管强迫思维和强迫行为伴随与其它焦虑障碍相似的焦虑症状，但是强迫症的焦虑症状是不稳定的且与情境有关的。临床经验表明强迫症和强迫谱系障碍表现出来的焦虑症状是多变且异质的（Nutt&Malizia，2006），因此，人们不常把焦虑看成是强迫症的核心症状。目前还不确定的是强迫症病人的焦虑症状是为了应对强迫思维和强迫行为而产生的，还是先有焦虑然后出现强迫思维与强迫行为的，但是有研究发现在压力情况下，个体的强迫症状会更加严重（Amtz，Voncken，&Goosen，2007；MacDonald&Davey，2005）。

3.3强迫症与囤积障碍

Frost和Gross（1993）首次对囤积进行了研究，将其定义为“获取和无法丢弃无价值或价值有限的物品”。DSM-IV-TR将囤积放入强迫型人格障碍的诊断标准，但是研究者普遍认为严重的囤积行为应该被视为强迫症的一种形式（Mataix-Cols et al.，2010）。强迫症与囤积有相似的症状，例如难以丢弃，可能是由于害怕失去重要的东西，与强迫思维的功能是一样的。使用非临床样本的研究发现囤积与强迫症状有中度至高度相关。但是，强迫症与囤积也有非常明显的差异：与囤积有关的想法并不像强迫思维那样被体验为闯入性的和不想要的，而且个体没有去控制这个想法的冲动。强迫思维通常伴随焦虑和痛苦，而囤积障碍患者常体验到的是积极情绪（在获得和回顾囤积的物品过程中）和尝试丢弃时的伤心。这些表现很少出现在强迫症患者身上。

已有研究发现对囤积病人进行认知行为治疗的效果并不好（Abramowitz，Franklin，&Foa，2002；Leckman，Raueh，&Mataix-Cols，2007；Mataix-Cols，Marks，Greist，Kobak，&Baer，2002）。囤积患者退出治疗的比率高，治疗后症状得到改善的程度更低（Mataix-Cols et al.，2002）。因此有研究提出囤积障碍应成为的一种独立的诊断类别（Frost，Steketee，&Tolin，2012），指个体获取和无法丢弃大量价值有限的物品，导致生活场所极度拥挤，妨碍正常生活，以与强迫症进行区别。

4.有关强迫症病理机制的认知神经科学研究

目前对精神障碍的诊断大多是基于症状表现，而不是根据病因进行的，这导致诊断结果的信效度有限（Frances&Widiger，2012）。Hyman认为基因研究、认知神经科学研究、和动物研究等可以为这些障碍之间的重新定义做出贡献的（Hyman，2007）。认知神经科学的发展使得临床工作者有机会了解精神障碍的脑机制。神经科学研究发现：基因、家族遗传、神经基质和生物学标记等有助于对精神障碍进行重新定义和分类，为新的精神障碍分类标准提供支持（Kupfer&Regier，2011）。

研究发现强迫症病人眶额皮层和前扣带回皮层的过度激活可能会导致错误识别功能和对行为结果预期的情绪和动机评价增高，背外侧前额皮层的激活水平降低则损害了个体对信息加工的认知整合能力（见蔡厚德，2006）。已有的研究结果提示强迫症的病因可能在于眶额皮层一尾状核系统的功能障碍。目前强迫症的遗传研究仅有一例（van Grootheest，Boomsma，Hettema，&Kendler，2008），该研究测查1 383例女性双胞胎的强迫症状，结果发现有3个因子：沉思（rumination），污染/清洗和检查，这3个强迫症状共享一个潜在的因子，表明强迫症强迫行为是普遍的。这些变异中基因解释了总变异的36%，环境因素占64%。只有污染/清洗维度表现为受到某个具体基因的影响。这个双生子研究结果仅可以解释污染/清洗症状。但是由于这个研究使用的强迫症状问卷并不包含如对称/排序等其它强迫症状，因此结论的可靠性有待进一步检验。家族遗传研究中使用强迫症状维度进行测查，结果发现与得分较低的强迫症患者（probands）亲属相比，在攻击/性维度和对称/排序维度上得分较高的亲属有更大的患上强迫症的风险（Alsobrook et al.，2000；Hasler et al.，2007）。

临床症状与患者脑功能障碍之间的联系仍需要进一步探讨：强迫症病人前额叶脑区和皮层下相关结构的功能改变是强迫症状的原因还是结果？还需要进一步确认。由于目前已证实的关于精神障碍的神经遗传学和生理病理学的证据非常少，阻碍了将神经科学加入到精神诊断，但是即使神经科学还不能为个体提供诊断依据，它依然提供了很多有重要价值的信息（Hyman，2007）。认知科学如何更好的为临床诊断标准的制定服务，还需要积累更多的证据。

5.评价与展望

一种疾病常常是根据它的核心症状或潜在的病理机制进行定义。虽然目前强迫症的诊断标准存在很多争论，但争论的实质是围绕强迫症的核心症状与病理机制。目前国内的研究多集中在强迫症的现象学层面，既缺乏对强迫症各亚型的调查研究同时也缺少对强迫症的病理机制研究。未来有关强迫症应重点展开以下几方面的研究：

第一，确定强迫症核心症状。识别强迫症的核心症状及其各类亚型的典型行为，不仅有利于强迫症的筛查，而且有助于制定标准化的治疗方案和早期干预模式，使干预和预防工作的开展更有针对性。最新研究提出强迫检查行为是强迫症的核心症状（stasik，Naragon-Gainey，Chmielewski，&Watson，2012），但这个结论还需要进一步验证。

第二，强迫症患者独特的脑结构和功能水平也有待研究。未来的研究应考虑将强迫症患者、其他焦虑障碍患者、以及强迫谱系障碍患者在脑成像水平进行比较，为临床诊断提供有效的支持。