门诊电子处方不合理运用分析

尹珺

摘 要 目的：随着计算机网络化管理的迅速发展，卫生信息化管理系统的不断完善及普及，在力争创进“二甲”医院的号召下，为了规范化管理，提高医师的工作效率和电子处方的质量。方法：2012年5月开始推广使用电子处方，对门诊电子处方审核过程中发现的问题进行统计、分析。结果：总的审核门诊电子处方34711张，不合格处方有1388张，占总处方的4%。其中由于录入错误238张，占不合格处方的17.15%；不规范处方876张，占不合格处方的63.11%；不适宜处方242张，占不合格处方的17.44%；超常处方32张，未注明超常用量的原因11张。结论：从计算机因素和人为因素两方面来探讨电子处方的合理使用，并加强医务人员的学习与考核，从而提高门诊电子处方的质量。

关键词 门诊电子处方 审核 统计 分析

随着计算机网络化管理的迅速发展，卫生信息化管理系统的不断完善及普及，电子处方的应用正渗透我院各科室。药房处方管理系统作为医院信息系统的重要组成部分，其运行为医患双方带来了突破性的效益，特别是电子处方的应用发挥了重要作用。

资料与方法

2012年5月～2012年10月计算机生成的电子处方，均根据《药理学》中国医药科技出版社出版2000年4月第1版，《药学综合知识与技能》中国中医药出版社2003年3月出版，药品说明书和我院处方审核制度进行审查，將不合格处方进行统计、分析。

结 果

5个月共审核电子处方总数为34711张，不合理处方为1388张，占电子处方的4%，不合理处方统计，见表1。

讨 论

不规范处方[1]：不规范处方占不合格处方的63.11%，这类错误的发生率较高。主要包括处方打印不规范、无临床诊断或诊断不全、医师未签名、用法与用量含糊等，其中未写诊断或临床诊断书写不全应尤为注意，除特殊情况外，应当注明临床诊断，此规定对规范处方用药特别重要。因为患者到底患了什么病，医师用药是否合理，可以通过开具的药物与临床诊断是否相符进行审核。对于处方中出现的“自用”、“遵医嘱”字样的处方应打回[2]。

不适宜处方：临床诊断与所开具的药物不符的，例如：临床诊断为头痛待查，医师开具奥美拉唑肠溶胶囊，奥美拉唑肠溶胶囊用于胃酸过多引起的烧心和反酸症状的短期缓解，与头痛症状不相符合。用法用量、频次（每天用药的次数）诊断项目反应了医师对计算机系统不够熟练，或没有认真核对已生成的处方，医师未签名项目反应医师责任心强度不够。

超常处方：在同一张处方开具同种药理作用的药物，例如同一张处方开具萘普生胶囊和酮洛芬缓释胶囊，两种药物都用于各类关节炎，亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤挫伤损伤以及痛经等所致的疼痛。两种药物无需同时服用，否则会加重药物的不良反应。慢性疾病，如肺结核、高血糖等，处方管理办法规定此类疾病最多只能开具1个月的用量，若需超量开具需要在临床诊断出注明原因。

措施：①完善电子处方审核系统：计算机系统作为一种简便而迅捷的操作平台，完全可以凭借强大的数据处理功能更好地为患者服务，如加载电子处方的审核系统，该系统应设置每个药品的用药途径、用法用量、频次、使用者的年龄限制、处方打印不规范的提示等，需要做皮试的药品设置是否皮试确认，特殊药品特殊管理模块，对待特殊患者的用药审核可建立“特殊患者用药审核”模块提示，以便医师根据临床需要进行选择，进一步确认后打印处方。②各科室至少应设置两个门诊室，可以减少医师接诊病人的负荷量，减少工作压力，同时提高医师的计算机操作水平以及熟练操作打印机，每周请信息科人员对医师进行相关培训，每个月进行计算机系统操作熟练考核，以提高工作效率，在规定时间内必须全部使用电子处方。

参考文献

1 姜云海.门诊电子处方应用分析[J].临床合理用药，2010，3（23）：14-115.

2 中华人民共和国卫生部.处方管理办法[J].2007.