阑尾炎的CT诊断价值

孙伟等

摘 要 阑尾炎是由于多种因素而形成的阑尾炎性改变，是最常见的腹部疾病之一。该病具有较为典型的临床表现，实验室检查，临床上常用超声作为排他性的诊断手段即作出阑尾炎的诊断。但尚有1/3的患者临床表现不典型，诊断上具有一定的困难，对此类患者可使用CT来确诊，此外CT还在异位阑尾的定位、病程进展、并发症等方面的判断上具有不可比拟的优势，本文就CT在阑尾炎诊断上的应用做一探讨。

关键词 阑尾炎 CT 诊断

阑尾炎是阑尾的炎症，为最常见的腹部外科疾病。临床上常见右下腹部疼痛、发热、恶心、呕吐等表现。转移性右下腹疼痛，麦氏点的压痛、反跳痛为其特有的临床特点。合并腹膜炎时表现为麻痹性肠梗阻。实验室检查常提示白细胞及中性粒细胞升高等表现。

阑尾炎概述

传统观念认为阑尾炎是在饭后做激烈的运动，使食物的碎粒掉到阑尾里，通常由于盲肠肠道屈曲、肿胀、受阻塞，造成包括果核、粪石等物质的长期存留与阑尾分泌物的混合凝聚，并有钙质等矿物质的沉积，此外食物残块、阑尾本身扭曲和寄生虫等因素都有参与，若此时加上病菌侵入，即可引发阑尾炎，一般急性较慢性的发病快速而严重。阑尾的一端与盲肠相连，长6～8cm，管腔狭小，仅仅0.5cm左右。阑尾腔内平时即有大量肠道细菌存在，当存在梗阻时，梗阻远端腔内压力升高，阑尾黏膜受到机械性损伤，便于细菌侵入，细菌尚可经血循环侵入阑尾引起发炎。阑尾炎可分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。出现阑尾坏疽时，可有较剧烈的跳痛，而阑尾穿孔前，疼痛特别严重，当穿孔后，随着阑尾腔内容物的流出，疼痛似有减轻，但范围却在扩大。尚可伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、发热、头痛和全身无力等症状，化验血中白细胞和中性粒细胞总数增高。辅助检查中胸部透视可除外右胸腔疾病，立位腹部平片观察有无膈下游离气体以排除其他外科急腹症的存在。综合上述临床表现和实验室检查即可作出阑尾炎的诊断，但尚应与以下疾病相鉴别，右下肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、局限性回肠炎、右侧输卵管妊娠、卵巢滤泡破裂、、溃疡病急性穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性美克尔憩室炎、右侧输尿管结石，除应用上述疾病各自特有的临床表现进行鉴别外，影响学上CT即是对绝大部分疾病具有鉴别诊断价值的检查手段[1]。

正常阑尾的CT表现

阑尾的位置取决于盲肠的位置，故在CT诊断中正确显示回盲部，成为寻找阑尾的关键。婴儿阑尾位于盲肠的尖端，发育过程中盲肠呈偏心性生长，成人阑尾基部则位于盲肠内后侧，在回盲瓣下方约2.5cm处，外观上从漏斗状变成蚯蚓状盲管。长短、粗细不一，最长，可达20cm，直径6mm，方向不定。约2/3的人阑尾位于盲肠后，其余则在盲肠后下部。阑尾的形态特点决定了CT诊断时需要连续多层观察。使阑尾充盈的方法有口服对比剂法和经直肠灌肠法，统计学分析显示灌肠比口服法更容易使阑尾充盈。由于盲肠解剖位置的变异，阑尾解剖位置并不都在麦氏点。

异位阑尾的CT定位

阑尾的的尖端所指的方向常不一致，在诊断上造成一定的困难，常见的有以下5种：盆腔位、盲肠下位、盲肠外侧位、盲肠后位、回肠前位、回肠后位。还有以下几种阑尾的位置异常：高位阑尾常位于肝脏下方；低位阑尾可降至人小骨盆腔内，和输尿管末端、膀胱及直肠相邻；腰部阑尾即盲肠后腹膜外阑尾、位于腹腔中部或左髂窝内的阑尾。增厚的肾周筋膜在接近升结肠时，可表现出与阑尾相似的CT表现，根据它与肾筋膜连续性及与结肠后筋膜相连等特点，与阑尾鉴别。而阑尾周围的血管影在CT平扫时不易和蜷曲的阑尾相区分，将依靠增强扫描鉴别。

阑尾炎的CT表现

绝大多数急性阑尾炎由于阑尾管腔阻塞而引起，根据阻塞的部位，炎症可波及整个阑尾，并可累及阑尾远端。CT可以显示异常的阑尾，若出现阑尾穿孔伴蜂窝织炎及脓肿形成则不易显示。对这部分患者的诊断就主要依靠其他征象。阑尾管腔被阻塞后，黏膜分泌黏液增多，管腔内压力增加，管腔扩张，管壁增厚，增强后会有强化。有时可见到管腔内阑尾石。若出现阑尾穿孔，阑尾石则多位于脓肿内或周围组织中，随着炎症蔓延，引发周围组织的改变，比如：①阑尾附近的肠系膜脂肪呈现出边缘欠清的条纹状高密度影。②末端回肠和盲肠顶部的管壁增厚，称为箭头征，此征象的特异性达100%。③局限性的压迹，是盲肠内后壁的偏心性黏膜增粗，和灌肠所见的一致。④右下腹或盆腔的脓肿形成，则可见液平面。⑤邻近阑尾的右结肠侧的筋膜增厚以及右腰大肌影的前缘模糊不清。⑥局部淋巴结增生等表现。单纯见到阑尾管腔直径>6mm、阑尾石或右下腹的炎症不可作为可靠的诊断征象，只能高度的怀疑。此外，远端阑尾炎亦可表现为近端至少3cm长的正常阑尾，远端则管腔扩张，管壁增厚的闌尾，两者的分界点有时呈渐进性，有时可截然分开。故仅见到近端正常阑尾不能排除远端阑尾炎。

阑尾炎并发症的CT表现

对于阑尾炎的初期，因仅表现为黏膜层及黏膜下层的炎症，阑尾并无明显增粗，故CT很难作出正确诊断。约70%的阑尾炎伴有阑尾盲肠周围炎，在CT上表现为右下腹部的阑尾区和盲肠周围结缔组织的模糊影，周围脂肪的密度增加，脂肪内呈现出条索状影，并伴盲肠壁局部增厚，甚至可见结肠后筋膜增厚及结节样隆起。若局部炎症被网膜包裹，可形成与肿块相似的影像，需与肿瘤相鉴别。

阑尾周围脓肿为阑尾炎的另一个较常见的CT表现，多由阑尾穿孔所致。脓肿常较局限，呈现团块状影，中心呈液体形成的低密度，壁较厚并且厚薄不均，有时可见脓肿内液一气平面。脓肿所形成的肿块大小不一，直径一般2～10cm，常见于以下的几个位置：右髂区于结肠近端、盆腔、升结肠后及右结肠旁沟[2]。

若阑尾内出现阑尾石和钙化对诊断阑尾炎有重要意义，钙化呈现点状、结节状、指环状的密度增高影。当出现钙化或阑尾石，并合并有阑尾周围炎时，即使CT未提示阑尾其他异常，亦可诊断为阑尾炎。

综上所述，CT在阑尾炎的诊断上具有不可取代的优势。尤其当患者临床表现不点典型、存在阑尾位置、结构的变异、或对于特殊人群如小儿和老人的腹痛的鉴别中起到重要的作用[3]。可在严格掌握检查适应证时，予以广泛推广。

参考文献

1 明兵，李振勋.无典型临床表现阑尾炎的CT诊断.中华放射学杂志，1999，33（10）：692-693.

2 张德智.急性阑尾炎的CT诊断进展.中国民康医学，2006，18（4）：124-128.

3 汪蓉.急性阑尾炎的CT诊断及临床意义探讨.中华现代影像学杂志，2007，4（2）：372-375.