硬膜外血肿行钻孔置管注入尿激酶引流的治疗

刘伟林等

硬膜外血肿是神经外科常见急症，对血肿量大的硬膜外血肿采用开颅手术清除血肿，而血肿量小的，多采用保守治疗。随着微侵袭神经外科的发展，1999年10月～2010年12月经钻孔置管注入尿激酶治疗硬膜外血肿患者69例，效果满意，报告如下。

資料与方法

本组患者69例，男48例，女21例，年龄4～78岁，平均41岁。交通伤41例，跌伤19例，打击伤6例，坠落伤3例。

意识状态：神志清楚51例，嗜睡10例，浅昏迷8例。GCS评分12～15分60例，9～12分9例。

CT扫描：颞部45例，顶部10例，额部14例。伴颅骨骨折46例，颅底骨折16例，脑挫伤13例。血肿量大小由多田公式计算近似值：血肿量20～30ml 50例，30～40ml 13例，40～50ml 6例。

手术方法：①根据CT扫描：选择血肿最厚的部位（位于额部的应尽量选择发际内）为钻孔点，局麻后切开皮肤3～4cm，牵开器牵开，用直径1cm的骨钻钻孔达硬膜外血肿腔，用吸引器吸出部分血肿后，置入直径4mm硅胶引流管固定。②术后将50000U尿激酶用生理盐水溶解后，自引流管内注入血肿腔，夹闭引流管4～6小时开放，并记住引流量。1～2次/日，一般2～4天即可引流完，复查CT后拔管。③手术时机：以伤后2～5天为宜。

结 果

本组患者69例，术后引流2～5天，平均2.7天，复查CT，血肿全部消失，术后无1例转开颅手术或再次置管及感染的。

讨 论

硬膜外血肿临床常见，其发生率占颅脑损伤的30%。对出血速度快，血肿量大且明显占位效应的硬膜外血肿，原则上是开颅清除血肿，脑疝形成者去骨瓣减压，对于出血量少的血肿，血肿量<40ml，患者神志清楚，生命体征平稳的幕上硬膜外血肿，以往都是保守治疗，血肿能自行吸收。但硬脑膜是致密的纤维结缔组织，吸收能力差，约4～6周才能完全吸收。由于血肿的占位效应，引起颅内高压症状，需用较长时间的脱水药物控制症状。另外，血肿长期压迫，局部容易引起脑水肿，缺血甚至坏死的不可逆损害，个别病例出现外伤性癫痫发作等后遗症。

近年来，随着微侵袭神经外科的发展，及尿激酶在神经外科的广泛应用，尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，因此能溶解血肿，动物实验与临床实践表明，尿激酶无抗原性，对组织无导致炎症和出血作用，依据尿激酶的作用原理，采用钻孔吸除部分硬膜外血肿后，置入引流管，自引流管内注入尿激酶至血肿腔，加速血肿液化，液化的血肿自引流管流出。本方法能在短时间内清除血肿，明显降低颅内压改善临床症状。特别是硬膜外血肿合并脑挫伤者，降低颅内压作用更明显能减少并发症，有利于脑挫裂伤的恢复。

该方法在局麻下进行，操作简便，创伤小，同时钻孔在血肿最厚处较为安全，清除血肿在直视下进行，不会引起在出血，由于CT的广泛应用，对血肿的大小，部位和脑损伤的掌握，可动态的观察血肿的变化，对于术后的监测起到保驾护航作用。本组69例术后无1例感染和血肿增大。作者认为，钻孔置管注入尿激酶治疗小量硬膜外血肿能明显减轻临床症状，缩短病程，减少并发症，特别是年龄大，出血量多，但由于脑萎缩至代偿空间大，症状轻，患者钻孔置管引流的效果要明显优于保守治疗，值得临床推广应用。