基层医院腰硬联合麻醉应用体会

王利先等

资料与方法

2005年9月～2012年9月收治行CSEA麻醉患者3572例，其中剖宫产术1852例，妇科手术479例，骨盆及下肢手术1125例，膀胱结石和经尿道前列腺电切术45例，腹股沟斜疝修补术56例，阑尾切除术25例。年龄12～89岁。入室后开放静脉通路，常规监测BP、SPO2、HR、R等参数。按常规取L3～4或L2～3穿刺，采用针内针技术，腰麻用药为0.5%布比卡因1.2～2.5ml或0.75%布比卡因1～1.8ml，根据身高、年龄、体质决定注药速度，一般15～20秒，翻身平卧后测麻醉平面，一般T6～T10，平面不够调节手术床高低或硬膜外追加药物。

结 果

麻醉穿刺中发生的情况：硬膜外穿刺顺利，腰穿无脑脊液或脑脊液回流不畅麻醉效果不佳，在硬膜外麻醉下完成手术2.5%，腰麻后，硬膜外导管不能置入，单纯腰麻完成手术0.45%，没有全脊麻发生，高平面（指平面T4以上）30例，对症处理后均顺利完成手术，发生1例硬膜外导管置入到蛛网膜下腔的病例，见玻璃注射器内有脑脊液流出，用胶布封住注射器阻止其继续回流，因手术时间短未加药，术后无低颅压头痛发生。

并发症的情况：低血压在剖宫产手术中发生较多，加快输液，置左侧卧位，予麻黄素适量等处理后均好转。有2例瘢痕子宫剖腹产患者术后发生头痛，大量输注平衡液饮盐水后好转。因手术前均上尿管，无尿潴留发生。硬膜外穿刺成功后置入腰穿针时发生异感者约3%左右，若异感持续则调整穿刺针方向重新穿刺，异感消失方用药，未发生神经损伤症状。仅1例老年骨科手术患者麻醉成功后，平面未固定摆体位后发生了呼吸心跳骤停，抢救成功未遗留任何并发症。未发生长期并发症和神经并发症。

讨 论

CSEA临床实践中，可能遇到硬膜外穿刺顺利而套入腰穿针碰到骨质感，无脑脊液流出，可能因穿刺偏离正中，改变方向或换点重新穿刺常可见脑脊液流出。脑脊液回流不通畅，蛛网膜下腔内注药后有时有腰麻效果有时完全无效原因还不太明确，建议最好在脑脊液回流通畅时注药可保证麻醉效果。有效的原因可能因腰麻针前端针孔又被组织碎片所阻塞，无脑脊液流出，操作中可能被误判为腰穿失败。祝力群等报道腰穿后未见脑脊液回流[1]，盲目注入局麻药后仍可产生腰麻效果。腰麻完成后硬膜外置管有时困难或出血；根据手术时间放弃硬膜外置管或重新行硬膜外穿刺置管。套入腰穿针后引起的异感症状明显，观察异感消失后可注入麻醉药，若持续存在抽出腰穿针异感消失，可能为穿刺针触及神经根，重新垂直正中方向行硬膜外穿刺常可避免。硬膜外置管不宜过深，选择柔软的导管。如腰麻硬膜外麻醉不顺利，要根据病情及时评估，避免反复穿刺引起神经损伤。要警惕平面异常广泛和全脊麻发生，穿刺后患者从侧卧位变为平卧位时腰部尽量平翻不宜过高，以防麻醉平面过高，在剖腹产患者尤其如此。腰麻后，如果向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面进一步扩散，认为可能是局麻药经腰麻针穿刺硬脊膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔，或注入局麻药后硬膜外腔容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相对减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致。所以腰麻成功后平面欠缺时，应小剂量硬膜外注药，2～3ml/次，测试平面，一般如导管在硬膜外腔，平面最高升高两节段，不致引起血压明显波动。若导管在蛛网膜下腔，也不足以引起全脊髓麻醉。

CSEA引起的神经并发症应引起足够重视，特别是局麻药神经毒性，现在研究表明：①所有局麻药都有一定神经毒性，其顺序为利多卡因>丙胺卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因；②局麻药的安全性是相对的；③局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系呈正相关；④局麻药中加入葡萄糖、血管收缩药能增加局麻药对神经组织的毒性。曾遇到1例在腰硬联合麻醉下行剖腹产硬膜外术后镇痛患者遗留股神经皮支损伤的患者，患者术后近半年时间左大腿前外侧麻木，而在整个穿刺过程中患者无任何不适。

为确保麻醉安全，进行CSEA时掌握以下原则：①严格无菌操作规则，用过滤器抽取局麻药；②尽量用低浓度局麻药，局麻药中不加血管收缩药和葡萄糖；③尽量避免应用利多卡因；④若脊麻失败，避免多次穿刺；⑤加强监测和对平面的调控，在麻醉平面固定前严禁搬动患者摆放体位，麻醉平面的固定时间一般15～20分钟。

对再次行同一部位腰穿患者一定要补足液体充分扩容，术后严格去枕平卧，防脑脊液从瘢痕部位漏出出现术后头痛。

参考文献

1 祝力群，胡风蕴，李晓君，等.无脑脊液流出的腰麻成功28例分析.中国误诊学杂志，2001，1（12）：1880.