高血压治疗新趋势与靶器官保护

李增祥

摘 要 目的：探讨高血压治疗新趋势，减少心血管危险因素，以降低心血管事件发生率，保护靶器官。方法：通过单一用药与联合用药，改善和降低心血管事件的发生，以保护靶器器官。结果：通过对血压的控制，可以防止已损伤器官的逆转。结论：高血压治疗趋势的发展，对靶器器官的保护意义重大。

关键词 高血压 治疗 靶器器官 保护

高血压是冠心病、卒中、外周血管病，慢性心力衰竭和慢性肾功能衰竭的主要危险因素。有关高血压流行病学、病理生理学、器官损害和治疗方面的新资料，对高血压领域的研究和临床治疗产生了重大影响。对于心血管疾病发生危险高的高血压人群，除了强效降压，还要考虑抗高血压药物独立于降压之外的心血管保护作用。2007年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南强调要积极治疗[1]，另外还着重强调了危险因素的预防。

高血压的控制现状

虽然人们对高血压及其发症的认识越来越多，治疗方法不断发展，但高血压的控制率依然很低。血压控制率低与疾病性质、患者和医师3方面因素都有关。

对于疾病本身存在的问题有：大多数患者无症状，发现率低；大多数患者需要终身治疗；心血管并发症没有发现；对药物产生代偿性适应；收缩压难以控制。

与患者相关的因素包括：不依从治疗；教育不够；社会关系孤立和缺乏家庭支持；社会经济因素；药物不良反应。

与医师相关的因素：医师没有使用理想治療方案；没有执行治疗指南；降血压治疗不积极。

总之，在患者依从性已经增加的情况下，仍有高达50%的患者血压未达标，我们应更多考虑医师的因素而不是患者的因素。

高血压治疗的早期血压达标

最近两项高危血压患者的研究提供有重要意义的信息。在高危亚组患者中，主要终点事件的发生率与降压治疗以后收缩压是否达标有关。高血压治疗的目标。基本目标是实现血压达标，降低长期心血管总危险。对于所有高血压患者，血压至少应<140/90mmHg。为使血压更易于达标，抗血压治疗应在心血管损害发生之前开始。

对于血压正常高值合并高危或极高危因素者进行降压治疗。对于血压130～139/85～89mmHg并伴有冠心病、脑血管病、糖尿病或慢性肾脏病的患者，给予适度的降压治疗可减少猝中及心脑血管事件。

高血压治疗益处来自于降压本身。不论应用什么药物治疗，只要将血压降至<140/90mmHg均会使心血管事件发生率相应降低。

高血压的治疗药物的抗动脉硬化及血管保护作用

高血压的本质是一种血管性疾病，高血压导致的血管损害是以动脉硬化为主体的病变，血管平滑肌增殖，管腔狭窄及血管腔壁比例增大。不同的抗高血压药物不但在降低血压的幅度方面有所区别，而且在改善血管结构及功能方面也有所不同。近年的研究证实[2]，长效CCB降压疗效明确。而在改善血管腔壁比例方面，长效CCB、ACEI和ARB明显强于传统的β受体阻滞剂。在2006年ACC年会新公布的CAMELOT亚组分析中，收缩压<125mmHg的冠心病患者应用氨氯地平治疗2年，获得了更好的延缓冠脉内斑块进展的作用，这除了归因于血压降低以外，还体现了长效CCB的抗动脉硬化作用。因此，在高血压防治过程中，既要注意药物对血压的长期控制，还应考虑到不同药物有其不太相同的心脏和血管的靶器官保护特点。

高血压治疗的降压药的达标能力及药物对已损伤器官的逆转

临床研究显示，老年高危高血压患者常伴有较高的大动脉顺应性及大动脉弹性下降。反映大动脉弹性减弱的指标以PWV增快及主动脉增强指数（AI）增加最为常见，主动脉脉压的降低，可以部分反映药物对动脉弹性的改善程度，所以，在高血压药物的治疗过程中也应当注意降低中心动脉压这一环节。近期公布的ASCOT-CAFE研究证实[3]，以长效CCB为主体的治疗方案与以β受体阻滞剂为主体的治疗方案相比，对周围动脉压的降低是一致的，但对一级和二级心脑血管终点事件的发生率更低。鉴于老年高血压患者有更多的大动脉弹性异常，对这一群体的高危患者采用以长效CCB为基础联合ACEI或ARB的治疗方案可能更有利于血压的进一步达标及大动脉弹性的改善。

降压药对多器官的保护作用

德国Charite医院药理学与毒理学研究所负责人Unger教授在报告中指出[4]，抑制RAS的药物已被成功用于治疗高血压和心血管，代谢性疾病。这些药物可抑制多个生物学系统活性如RAS。目前已经证实，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）通过ATI受体，引起动脉血栓形成并诱发炎症和代谢反应，后者可进一步加重血管、心脏和肾脏病理变化，最终引起急性和慢性心血管和代谢性事件，如心肌梗死、卒中、心衰和肾功能不全。

阻断RAS并不仅仅具有降压作用，还能保护靶器官如大血管、心脏、脑和肾脏。ACEI和ARB均具有心血管、脑血管和肾脏保护作用，但作用机制有所不同。ACEI可抑制AngⅡ的生长，但长期应用会造成血浆中肾素和AngⅠ反应性增加，体内经非ACE途径转化而来的AngⅡ逐渐增加，恢复到正常基线水平，即所谓的“逃逸现象”。

ARB可阻断AngⅡ与心脏和血管的ATI受体结合，同时使血浆AngⅡ水平反馈性增加，从而加强AT2受体的作用，进一步增加组织NO浓度，发挥扩血管，抗血管、心肌增殖作用。

控制血压同时阻断RAS。可改善各种临床终点指标。预防充血性心衰，逆转左心室肥厚，减少蛋白尿等，从而全面保护靶器官。RAS在高血压的形成机制中发挥重要作用。血管紧张素Ⅱ不仅调控整个血压的平衡，而且主宰整个血管损伤及对血管功能的修复过程。因此，降低血压能够阻断RAS作用，并可有效肩上以上各项临床指标的发生。

HOPE研究结果显示，通过控制血压同时阻断肾素血管紧张素系统（RAS），可改善临床各项指标并降低心血管事件发生率。VALUE、ASCOT研究、美国ALLHAT研究显示单用一种阻断RAS的药物，血压降幅较对照组低，并且心血管死亡也少于对照组。RAS抑制剂具有降压以外的心血管保护作用。此外，我们还看到，加用RAS抑制剂（ACEL或ARB）对减少新发糖尿病和充血性心力衰竭，有效逆转左心室肥大及减少白蛋白尿有重要作用。因此，良好的血压控制与阻断RAS是高血压，特别是高危高血压患者的最佳治疗策略之一，为此多数患者需要联合治疗。

降压药物是否可能有不同的器官保护特点呢。临床试验提示，CCB具有较好的抗动脉硬化效果，ACEI或ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用，而对心脏的保护作用，不同药物的的循证证据不同。对无或有高血压的心肾血管疾病患者，不同的降压药物有不同的强制性适应证，而降低心脑血管事件的关键是充分地降压达标。

β受体阻滞剂的应用

关于β受体阻滞剂是否应继续作为高血压治疗的一线药物产生了一些争议。循证医学证据提示。β受体阻滞剂作为降压药物的弱势地位可能因为以下几方面：①不可否认的是β受体阻滞剂对代谢有影响。ASCOT、ACTION等研究均证实[5]，与钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗素（ARB）类药物相比，β受体阻滞剂可增加新发糖尿病；血脂代谢异常。②在降低中心动脉压方面却远远低于其上述降压药；而且目前越来越多的证据表明，中心动脉压的下降对减少心血管事件的益处可能大于周围动脉压的降低。③有报告指出，β受体阻滞剂可增加外周阻力和脉压差，在老年患者表现较为明显；不良反应较大，故患者依从性较差，这些都可能直接或间接地减少β受体阻滞剂带给患者的益处。

每一种降压药均有其最佳的使用人群，β受体阻滞剂的β受体选择性、脂溶性、内源拟交感作用及代谢特性差异很大，因此在高血压治疗中应强调采取个体化治疗。β受体阻滞剂更适用于年轻，心率快、高肾素型高血压患者，以及高血压合并冠心病、心肌梗死、及高血压伴心律失常和心力衰竭的患者。

每类抗高血压药物均有其适合的治疗人群。在高血压治疗中，根据患者个体情况合理选用β受体阻滞剂，仍可使患者显著获益。

联合用药的优势

目前，抗高血压药物联合治疗已成为控制高血压的主要手段。INVEST试验显示。联合用药时加用的药物及其剂量对主要终点事件发生率有重要影响。在维拉帕米治疗基础上加用群多普利0mg、2mg和4mg时，主要终点事件发生率显著降低；可显著减少新发糖尿病危险。氨氯地平+培哚普利优于传统组合（阿替洛尔+噻嗪类利尿剂）[6]，并充分显示对糖脂代谢无不良影响的新型抗高血压药物。长效CCB为基础联合ACEI或ARB的治疗方案可能更有利于血压的进一步达标及大动脉弹性的改善，。

欧洲高血压指南建议联合治疗作为2级或3级高血压的一线治疗。并首次提出伴心血管高危或极高危因素的高血压患者也可以联合治疗作为起初治疗。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg、高血压合并脑血管病、冠心病以及糖尿病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭的患者应进行起始联合治疗。所以若高血压高于目标20mmHg以上，为了尽快达标，将联合治疗作为起始治疗方法之一是合理的。

参考文献

1 薛浩，昊海英.最新欧洲高血压指南解读[J].中国医学论坛报，2007，33（41）：4.

2 李勇.抗高血压临床试验集萃[J].中国医学论坛报，2006，32（39）：31.

3 孙宁玲.高血压治疗的趋势及新视点[J].中国医学论坛报，2006，32（36）：30.

4 尹雪艷，侯红艳.ACEI在心血管疾病领域的应用[J].医学综述，2003，9（7）：413.

5 姜一农.再谈β受体阻滞剂的一线降压地位[J].中国医学论坛报，2006，32（22）：35.

6 胡大一.抗高血压治疗的新策略和新证据--ASCO下的最新结果分析[J].高血压杂志，2005，13（11）：676.