子宫颈肌瘤58例手术治疗的临床体会

刘立新

关键词 子宫颈肌瘤 瘤蒂 剔除术

宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种，由于其解剖位置的特殊性，造成诊断、处理上的困难。本文通过对2007年1月～2012年7月收治58例子宫颈肌瘤患者手术治疗的临床体会：阻断血管后在包膜内行肌瘤剔除恢复子宫周围的解剖，甚至行筋膜内子宫切除术是减少子宫周围脏器的损伤及大出血的良好手术方法。现总结如下。

资料与方法

2007年1月～2012年7月收治子宫肌瘤患者1080例，其中术后经病理检查证实为宫颈肌瘤58例，占同期子宫肌瘤手术的5.4%。年龄22～60岁，平均42岁，均已婚，2例未育，余均已生育。35～50岁76.1%。

主要症状与术前诊断：就诊的主要症状为白带增多12例，经期延长20例，月经过多25例，盆腔肿块6例，尿频2例，大便不畅4例，下腹坠胀6例。8例宫颈肌瘤脱出于阴道，最大8cm×6cm×6cm；36例宫颈肌壁间及4例浆膜下肌瘤，最大12cm×10cm×10cm，有27例术前诊断为子宫体部肌瘤；有2例足月妊娠合并子宫颈肌瘤。因部分患者可能有两个以上症状，故症状例数与病例数不符。

手术方式与方法：①经阴道处理：6例子宫颈肌瘤经阴道行肌瘤切除术，保留子宫。4例暴露于宫颈口瘤蒂较细者，用2把血管钳夹持瘤体，按顺时针方向旋转至蒂断，基本无出血。2例蒂粗宫口扩张者，于蒂根部夹持两把弯血管钳，切断瘤蒂后断端套上小橡皮筋（气门芯结扎脐带的方法）止血或留置血管钳24小时后切断瘤体，基本无出血。②经腹腔处理：6例因要求保留生育功能，行子宫肌瘤剔除术。14例因宫颈肌瘤较小，解剖关系无明显变异，按一般子宫切除术常规操作。30例较大宫颈肌瘤，处理圆韧带、附件、子宫血管后剥出肌瘤，使局部解剖恢复正常，明视子宫血管和输尿管，再按常规切除子宫，2例子宫颈肌瘤瘤体大瘤壁较厚，局部解剖变异严重，输尿管触诊不清者行筋膜内子宫切除。

结 果

手术时间：经阴道肌瘤祛除5～10分钟，平均8分钟；经腹手术35～190分钟，平均70分钟。

并发症：1例经腹手术子宫切除者，术后发热及腹痛，超声发现盆腔有3～4cm大小包块，考虑肌瘤包膜内血肿形成，给予微波治疗治愈。1例肌瘤剔除者，术后发生宫颈狭窄，给予扩宫治愈。无输尿管、膀胱、直肠等邻近脏器的损伤，无难以控制的出血。

讨 论

宫颈肌瘤是一种特殊类型的子宫肌瘤，由于临床症状不明显，较小时不易诊断，发现时肌瘤常较大。因宫颈的平滑肌成分较宫体部少，故宫颈肌瘤比较少见。文献报道占子宫肌瘤的2%～5%[1]，本组病例5.4%。宫颈肌瘤按部位分4种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂壁（黏膜下）[2]，不同类型肌瘤处理方法不同。宫颈肌瘤的手术难度和风险均增加，原因有：①较大子宫颈肌瘤充满盆腔，手术术野暴露不清。②子宫颈肌瘤使子宫血管移位变形，特别是子宫静脉扩张，易破裂，造成难以控制的出血。③肌瘤向主、骶韧带外侧生长，使输尿管与宫颈间解剖变异，输尿管紧贴肌瘤表面或穿插于肌瘤间。④子宫颈肌瘤可使盆腔组织疏松，血运丰富。常见的并发症是膀胱、输尿管损伤、术中出血。手术方式应根据患者年龄、生育要求、肌瘤大小和部位、是否要求保留子宫等而定。宫颈阴道部肌瘤向阴道生长，可经阴道切除，向盆腔生长充满盆腔者需经腹切除，必要时阴-腹联合进行。我们的手术方法：脱出于阴道的子宫颈肌瘤易发生感染、出血，白带多伴异味，故一旦发现，均行手术切除。我们采用旋转扭断瘤蒂、气门芯套扎、钳夹阻断血流等方法，简单方便，效果好，无1例出血超过20ml。子宫颈肌壁间及浆膜下肌瘤需经腹手术。由于子宫颈肌瘤多位于骨盆腔深部，甚至嵌顿于骨盆中或阴道内，子宫体位于宫颈肌瘤上不同的方位，使整个子宫形态失常优以合并子宫体肌瘤者为甚，整个子宫及瘤体无法提出盆腔，膀胱、输尿管、直肠、子宫血管多有移位、变形，所以极易引起邻近脏器损伤和难以止的出血。原则：肌瘤小解剖关系无明显变异，按一般子宫切除术常规操作；肌瘤大者，先处理两侧子宫血管，阻断或减少血供，再剔除肌瘤，然后切除子宫；肌瘤巨大，子宫血管不清楚，术野暴露不好，可先剥除肌瘤，使局部解剖恢复原状，再切除子宫；解剖严重变异者为防输尿管损伤可行筋膜内子宫切除术。肌瘤剔除体会：根据肌瘤类型选择合适长度与深度的切口，深度要达瘤体，包膜张力较大，会自然裂开与肌瘤分离；手指剥离肌瘤过程中手指的着力点在瘤体，可借助组织钳钳住肌瘤向外旋转牵拉，至肌瘤基底部时直视靠近肌瘤表面分离包膜，遇索条状物应先辨别输尿管的走行，必要时从骨盆漏斗韧带水平打开后腹膜，向下游离输尿管，在直视下手术。肌瘤剔出后，首先用热盐水纱布压迫止血然后穿越瘤腔基底缝闭瘤腔止血，以免术后形成盆腔血肿（必要时放置引流条）。此手术在包膜内剔除肌瘤恢复子宫周围解剖关系，推开周围脏器，后行筋膜外子宫切除，或行筋膜内子宫切除，避免周围脏器损伤。我们采用此方法，无1例发生输尿管、膀胱、直肠等邻近脏器的损伤，无1例发生难以控制的大出血。保留生育功能者剔除过程中最好不进入子宫颈管，颈管黏膜的损伤可致颈狭窄，颈管内置橡皮导尿管可防止狭窄的形成[3]。此外术前用药缩小瘤体，便于手术操作，也可减少术中出血和损伤的机会，药物可选择米非司酮（RU486）及促性腺激素释放激动剂（GnRHa）等[4]。

参考文献

1 丁玉莲.10例宫颈肌瘤临床分析[J].武汉医学杂志，1985，9（1）：46.

2 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1745.

3 郎景和.妇科手术笔记[M].北京：中国科学技术出版社，2001：68.

4 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2004：138-222.