病案首页信息填写缺陷对医院统计质量之影响分析

郭利萍

[摘要] 病案首页信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分，其内容不仅是医院统计报表编制的重要信息来源，更是临床医学研究的重要原始资料。本文分析了当前病案首页信息填写存在的缺陷问题，并在此基础上提出纠正病案首页信息填写缺陷的具体措施。

[关键词] 病案首页； 信息填写； 缺陷； 医院统计

[中图分类号] G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首页是对病案中所有信息的集中化和核心化体现，从某种意义来讲，是整份病案之精华所在，病案首页所包括的内容不仅可为医院统计报表的编制提供重要信息，更是便于临床医学研究的重要原始资料[1]。因此，一旦病案首页在信息填写方面出现缺陷，就会对医疗报表相关统计指标以及临床医学研究的准确性造成重要影响。

1 病案首页信息填写存在的缺陷问题

（1） 患者基本信息不完善。病案首页的填写工作多由新参加工作的住院医师或其他进修、实习学生来完成，但由于他们工作经验的欠缺，往往不能对患者信息给予足够的重视，以至于病案首页存有较多的信息遗漏或是不够准确，这不仅会影响到上报数据的核查工作，同时也会对患者的随访及其基本信息查询带来不便。

（2） 诊断相关书写不严谨。某些医生由于个人习惯问题，常常将两个或者两个以上的诊断名称填写在同一个诊断栏当中，而且不分其主次，某些诊断名称想当然自创中英文缩写形式，如此不仅会干扰病案编码工作，更会在很大程度上降低疾病编码的准确性。所有不完整和不规范的诊断书写形式最终都会对疾病分类报表的准确性造成影响。

（3） 病症转归结局的错填。这当中特别是以计划生育及相关分娩妇女的转归结果发生错填的现象比较普遍，此类人群不应该算作传统意义中的病人，其转归结局不应该是治愈而应归为“其他”类，甚至有将死亡病例的疗效填写为“好转”的情况，这是最不应该的。如此人为地改变疗效结局，会导致疾病转归统计数据严重失真。

（4） 病况外因填写不清楚。这当中最常见者莫过于因交通事故而住院的患者，在其病案首页信息中，多数医生将其外因笼统地写为“车祸”，而根本未讲清楚车祸的性质以及伤者的身份等，因此其外因不够清楚也是导致分类统计工作不够明确的原因之一。

（5） 抢救情况填写有遗忘。某些已行急救处理的患者，虽然在其病历中有过记录，但并未将这些信息反映到病案首页的信息当中，这势必造成危重病患抢救相关报表数据的失真，因此不能对医院的医疗护理质量及对危重病患的救治能力做出真实反映。

（6） 漏填医院感染情况。某些医务人员错误地认为，发生医院感染的情况会对个人和科室的指标情况造成不利影响，因此未能按照真实的情况填写此方面的情况，但这样做的结果最终将导致医院管理方不能全面掌握科室发生医院感染的真实情况。

2 纠正病案首页信息填写缺陷的措施

针对以上病案首页信息填写相关缺陷的问题，我们必须做到对病案首页信息填写质量足够重视，才能切实保证病案统计数据的真实可靠性[2]。笔者认为，其具体措施可归结为以下几个方面：

（1） 强化病案首页质量意识。相关医务人员必须清楚认识到，病案首页作为病案重要组成部分，不仅是需要对患者公开的客观病历资料，更是某些临床医疗案件重要的法律依据，因此强化各级医务人员对病案首页重要性的认识程度并进一步提高其质量，这不仅更有利于客观反映出医院的医疗技术水平和设备条件状况，同时也是医务工作者业务素质和工作态度的良好表现，更是免除不必要医疗纠纷的有效途径。

（2） 重视相关医务人员的岗前培训。尤其是对刚参加工作的医生和其他进修、实习学生而言，必须进行严格的岗前培训及考核，尤其不能放松对病案书写规范的相关要求，在他们下科室之前，必须确定均在病案室接受过系统的病案书写培训。

（3） 改善病案的质控策略。过去病案的质控方式往往更多体现在“终末”，而忽视了中间环节的控制，因此应将病案首页的书写质量管理前置，从而更关注病案的具体形成过程，建立责任制、相互监督以及逐级管理的机制，并配合病案质量监督表实施全程动态的病案首页信息质量控制办法[3]。

（4） 加强病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下几个方面：①对病案首页的质控安排专人负责，如发现有首页存在缺陷的情况，需及时通知科室并促其在2天内补齐，同时利用电脑程序累计缺陷例数，并将病案首页质量管理成效与个人奖金及职称聘任挂钩；②重视二次或多次入院病人住院号的查找及核对工作，严格执行一患者一病号的管理制度，同时将其多次病案妥善合并以确保病案资料的连续性；③务必做到维护疾病分类编码的严谨性，相关编码人员不仅需做好本职工作，同时还应具备一定的医学常识，重视与临床医生间的沟通，提高主要诊断的正确性和疾病分类的准确率。

3 小 结

综上所述，病案首页信息填写的质量好坏势必会影响到相关科室的工作指标和医院统计报表数据的准确性，参照相关标准，积极纠正病案首页信息填写缺陷，实现病案首页信息填写规范化，是提高医院病案质量的重要内容之一。

主要参考文献

[1] 叶丽华，胡敏霞，李恒爱. 浅谈病案首页信息在医疗统计报表中的重要作用[J]. 中国卫生统计，2008，25（2）：220.

[2] 陈娜，徐慧兰，彭伟莲. 病案首页书写缺陷分析及对策[J]. 中外医学研究，2012，10（13）：145-146.

[3] 沈艳玲，刘才华，斯琴. 新版病案首页填写存在的问题及改进措施[J]. 中国病案，2012，13（7）：21-22.