急性胆囊炎36例的外科治疗

王勇

急性胆囊炎是急诊常见的疾病，如果患者出现严重并发症时要尽早手术。2006年收治急性胆囊炎患者45例，其中36例实施外科手术治疗，效果满意。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组36例患者，其中男10例，女26例，年龄17～68岁，平均35岁，发病后48小时内入院者30例，超过3天者6例。临床表现主要包括剧烈右上腹痛（23例），右上腹隐痛不适（9例）或全腹痛（4例）。体温大多>38℃，其中>39℃者7例。25例伴局限性腹肌紧张，21例有轻度黄疸，莫菲征阳性者19例。实验室检查白细胞均>15.0×109/L，其中>20.0×109/L者15例。B超示胆囊大、张力高27例。

治疗方法：所有患者入院后均予以解痉镇痛、抗感染、禁食、补液等处理，24～48小时后症状、体征未见减轻而行手术治疗。术式选择，行胆囊切除术31例，胆囊大部切除术4例，胆囊造瘘术1例。术中见胆囊肿大者25例，穿孔2例，结石性胆囊炎21例，胆囊坏疽5例，19例手术者有膽囊颈部结石嵌顿。

结果

术后并发切口感染2例，切口脂肪液化3例，胆管炎1例，治愈35例，好转1例，无死亡病例。

讨论

急性胆囊炎是一种常见外科疾病，应以手术治疗为主。手术指征包括：①腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，胆囊肋下可扪及；②B超显示胆囊大、张力高；③患者有寒战、高热等中毒症状，血白细胞增高；④有阻塞性黄疸或并发化脓性胆管炎者。本组36例手术均符合手术指征，早期手术，术后恢复顺利。

目前，对于手术时机的选择还存在着争议，一般认为当患者全身情况经短期积极处理后，尽可能做早期手术处理，以免发生胆囊坏疽及穿孔。目前，早期手术多界定在发病72小时内进行，因为此时胆囊局部炎症粘连、水肿较轻，解剖清楚，手术操作容易，造成周围组织损伤的机会少。虽然72小时后炎症、水肿等致手术难度增加，但是胆囊手术发展至今，由于技术更新、完善，不同术式的出现，术中可灵活应用，特别胆囊大部切除术的应用，为急性胆囊炎急诊手术创造了条件，该手术简单、安全，手术时间短。

手术方式的选择应取决于患者全身情况及术中所见，Ⅰ期切除胆囊、取净结石、解除梗阻、充分引流应为首选治疗方法。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，具体方法有顺行切除术和逆行切除术两种方法。顺行切除法较多使用，要先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管，此时需注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊造瘘术适用于少数病情危重、不能耐受复杂少数的患者，这类患者胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强实施较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加少数死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。在胆囊坏疽、穿孔的情况下，尽量避免胆囊造瘘。

急性胆囊炎结合临床表现、体征及B超、实验室检查等一般可以确诊，手术前应对患者有一个全面的评估，既要充分准备，又要争取时间，积极进行围手术期的准备和处理。对合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统等疾病均应做相应正确处理。全身广谱抗生素应用必不可少，如先锋霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、甲硝唑等常联合应用。