结合指南谈CAP在急诊的诊治策略

吴春波

【关键词】下呼吸道感染；社区获得性肺炎；急诊

无论从感染部位、致病微生物，还是患者年龄，基础状况的构成和病情的分层情况来看，急诊医生每天面对的感染患者均是最多变而复杂的。急性呼吸道感染包括急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染，是构成患者急诊就诊的首位病因。其中急性下呼吸道感染，特别是社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）又成为急诊留观、急诊住院包括收入ICU患者的最主要组成之一。在不同的发病场所及不同宿主所发生的CAP，其病原学分布、临床表现、治疗效果及预后具有诸多差异，病原菌组成和耐药特性在不同的国家及地区也存在差异。

成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65岁的成人中每年有915 900人发生CAP。肺炎的病死率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。目前已有相当多的CAP管理指南做了更新。在美国，应用最广泛的是美国胸科学会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）签发的指南，考虑到因指南不同而造成的混乱，2007年IDSA和ATS制定了统一的CAP指南，主要面向初级医护人员、住院医师、急诊医师。

急诊医生要在第一时间识别感染、判断病情，留送病原学标本，给出初始经验性治疗方案，这始终是个巨大的挑战，特别是近年来发生的诸多变化使上述挑战更为严峻。主要变化包括：（1）新出现或新被认识的致病微生物，如冠状病毒、新甲型H1N1流感病毒、高致病性禽流感病毒H5N1等；（2）多重耐药菌株比例的增加；（3）宿主构成情况的变化，如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者明显增多，使致病微生物的推断更加困难，而且往往病情严重、进展迅速、治疗困难。

1 药物原因 患者在出现精神症状之前使用过左氧氟沙星，其副作用可致精神改变，存在药物引起精神异常的可能，但此类药物停药后两天左右精神障碍应该消失，故不支持该诊断。

2 精神分裂症 患者有精神或心理上受刺激病史，常表现为多语、妄想、幻觉等，且需排除脑部器质性病变才能诊断该疾病。

3 病毒性脑炎 患者可有神志或精神改变，且神经系统查体常有阳性体征，脑脊液检查有异常改变，可完善腰穿等检查明确诊断。

入院后查支原体抗体阳性、军团菌抗体阴性，考虑支原体肺炎诊断明确，同时行腰穿、脑电图检查及头颅CT除外颅内感染等器质性疾病。经罗氏芬、阿奇霉素抗感染治疗后患者体温恢复正常，躯体症状好转，复查胸部X线片可见右中叶肺炎影逐渐消失（见图3～5），复查血常规检查WBC 6.2×109/L，Ne 75.9%，RBC 3.97×1012/L。患者能安静入睡，精神障碍明显好转，可正常交流，于2008年2月26日病情平稳后出院。

急诊CAP诊治专家共识中的诊断与病情分级

诊断

CAP临床诊断第一步需要明确是否存在肺炎，而病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低，需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征（包括咳嗽、脓痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等）、实验室检查（血白细胞计数、C反应蛋白、PCT等）及胸部X线检查（新出现渗出性病灶）等情况来判断。

CAP的临床诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及干湿啰音；（4）血WBC>10×109/L或<4×109/ L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板减少；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴性，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液。具有以上（1）～（4）项中任何1项加（5），并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

病情分级

常用的CAP病情严重程度分级主要有肺炎严重指数（PSI）、CURB-65、澳大利亚SMATR-COP标准等，项目繁多，对于广大社区医生及医院最繁忙的急诊科，很难完成20个指标评价，存在一定的局限性，不易在临床急诊开展。

中国医师协会急诊医师分会发布的《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》，综合各CAP评分标准，结合我国医院急诊实际情况，创新性的将CAP分为4级：（1）门（急）诊；（2）急诊留观；（3）住院治疗；（4）ICU治疗。其中急诊留观是中国急诊CAP分级标准的重要特色。中国医院急诊科非常繁忙且急诊室拥挤，床位紧张，患者住院困难，导致急诊医生难以立即较为全面地评估CAP患者病情及解决CAP患者滞留急诊等问题，急诊留观可以解决CAP患者病情分级问题。

1 建议急诊留观标准——出现以下情况者：（1）诊断尚不能确定；（2）病情不稳定，处于变化中；（3）有潜在发生急性多器官功能衰竭的可能；（4）不具备及时随诊的条件。

2 建议患者住院治疗标准——同时满足下列（1）～（4）中两项或两项异常者：（1）年龄大于65岁。（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：①COPD；②血糖长期控制不满意的糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤AIDS；⑥长期酗酒或慢性肝病；⑦严重营养不良；⑧长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍；⑨器官移植术后；⑩长期应用免疫抑制剂。（3）存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/ min；③SBP<90 mm Hg；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶。（4）存在以下实验室和影像学异常之一：①血WBC>10×109/L或<4×109/ L，或中性粒细胞计数<1×109/ L；②自主呼吸时PaO2<60 mm Hg，PaO2/FIO2<300或PaCO2>50 mm Hg；③血肌酐>106 μmol/L或血尿素氮>7.1 mmol/L；④血乳酸>4 mmol/L；⑤血浆白蛋白<25 g/L；⑥血红蛋白<80 g/L或HCT<30%；⑦血小板≤100×109/L；⑧有DIC证据；⑨胸部X线显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

3 建议患者ICU治疗——符合重症肺炎诊断标准者。

主要标准：（1）气管插管机械通气；（2）脓毒症休克，需要血管活性药物。

小 结

急性呼吸道感染是患者到社区或急诊就诊的首位病因，其病死率在感染性疾病中居首位。CAP患者是急诊留观、急诊住院和ICU收治的主要对象，广大急诊医生和社区医生必须予以足够的重视。特别是CAP患者，病情往往复杂、多变，规范化的急诊CAP诊断和分级已成为成功治疗急诊CAP的关键之一。《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》切实帮助了广大急诊医生及社区医生规范化了CAP治疗，提高了急诊CAP治疗成功率。