瘢痕子宫再次妊娠剖宫产70例临床分析

陈静

摘要目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠剖宫产的临床体会。方法：对70例瘢痕子宫再次妊娠剖宫产孕妇的临床资料进行回顾性分析。结果：70例瘢痕子宫再次妊娠剖宫产孕妇中，引起子宫破裂2例、产后出血4例、胎盘粘连5例其中植入1例、盆腔粘连9例。结论：加强围生期保健，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率并提高产科质量，减少并发症的发生。

关键词瘢痕子宫子宫破裂产后出血

近10多年来，由于孕妇及医务人员本身和社会方面的原因，我国的剖宫产率逐渐上升达到50%，有些地区甚至达到60%以上[1]，随着剖宫产率的增加，使再次妊娠剖宫产的发生率明显增加，妊娠风险也相应提高：如子宫破裂、前置胎盘、胎盘粘连、产后出血等等，对患者均造成一定损伤，增加了母儿的危险。综合10多年从事产科的临床体会，近4年来收治瘢痕子宫再次妊娠剖宫产孕妇70例，进行回顾性病例分析与探讨。

资料与方法

2008年1月～2012年10月收治瘢痕子宫再次妊娠剖宫产孕妇70例，年龄19～42岁，平均年龄29岁，孕周37+5～40+5周，距上次剖宫产时间1～15年，孕次2～5次。同时随机抽取70例第1次剖宫产手术为对照组。

方法：将瘢痕子宫再次妊娠剖宫产出现的并发症如子宫破裂，产后出血，胎盘粘连、植入，盆腔粘连，与对照组进行对比，见表1。

结果

在瘢痕组中发生子宫不全破裂2例；产后出血4例；胎盘粘连5例其中植入1例；盆腔粘连9例。在对照组中，发生2例产后出血；1例胎盘粘连；2例盆腔粘连。其中子宫不全破裂术中行子宫修补术；产后出血术中经按摩子宫、促宫缩、纱布填塞、捆绑等对症处理；胎盘粘连经徒手剥离，刮匙骚刮宫腔以及缝扎渗血面等，其中有1例胎盘部分植入致产后大出血予以次全子宫切除术；盆腔粘连术中行盆腔粘连分解术。以上患者经积极对症治疗生命体征平稳，均痊愈出院。

讨论

导致瘢痕子宫的主要原因有剖宫产史，其次是子宫肌瘤剔除术或修补术[2]。由于剖宫产技术和麻醉技术的进步，以及人们医疗观念的改变，人们对剖宫产的安全性普遍认可，导致剖宫产指征放宽，剖宫产率明显上升，剖宫产引起的瘢痕子宫占绝大多数。本文主要讲的是有剖宫产史的瘢痕子宫。瘢痕子宫再次妊娠剖宫产并发症多，风险大，本资料瘢痕组子宫破裂、产后出血、胎盘粘连植入、盆腔粘连发生率与对照组比较均存在显著性差异。分析如下：①子宫破裂是分娩期或妊娠期子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发症[3]。包括完全或不完全破裂，早期诊断、严密监护、及时处理有利于不良的妊娠结局。如孕妇基本情况稳定，胎心胎动正常，子宫破裂已累及或未累及浆膜层，术中如果无大出血，待胎儿胎盘娩出后行子宫裂口修补术，术后严密观察生命体征；如破口大有难以控制的大量流血，术中立即清除腹腔积血，抗休克抗感染治疗同时予以子宫切除术。本资料中瘢痕组有2例子宫不全破裂。②产后出血也是产科严重的并发症，其病情急，来势凶，早期诊断及时恰当的处理是抢救成功的关键，产后出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤以及凝血功能障碍，其中大部分是由于子宫收缩乏力或胎盘因素引起的，如子宫收缩乏力在予以按摩子宫、促宫缩、纱布填塞及捆绑等积极处理后大多数患者均能明显好转；若胎盘粘连患者应徒手剥离胎盘，刮匙搔刮宫腔，如剥离面渗血明显需要缝扎或纱布填塞等处理；若胎盘粘连紧密甚至植入出现大量出血，危及生命体征时应抗休克抗感染治疗同时向家属交代病情后立即行次全子宫切除术。凡可行次全子宫切除术能解决问题，如达到止血目的而留下宫颈不会有危险者，宜选择次全子宫切除术，而不选择全子宫切除术。因为妊娠子宫下段及宫颈肥大增宽，全子宫切除易损伤输尿管，次全子宫切除位置不必太低，在子宫下段横切口水平或以下，可保留小部分子宫内膜，因为子宫成为雌孕激素的靶器官，部分子宫存在和行经对患者生理和心理有特定的作用，对维持正常卵巢功能有重要意义[4]。本资料中瘢痕组有4例产后出血、5例胎盘粘连其中有1例胎盘部分植入患者。③盆腔粘连也是瘢痕子宫剖宫产中常见的并发症，在手术过程中必须注意解剖结构，避免损伤，特别是子宫腹壁粘连，易造成血管移位，大出血，切口愈合不良等情况。本资料中瘢痕组有9例盆腔粘连患者。由此可见，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产并非绝对安全有效的分娩方式，其并发症均与对照组比较有明显差异，故术前应充分评价孕妇前次剖宫产指征及间隔时间、产妇合并症、胎儿大小、子宫切口等情况，只有充分了解病情，适当给予阴道试产机会，才能显著降低风险。

建议：随着科学的发展，瘢痕子宫已不是剖宫产的绝对指征，而是相对指征，为降低剖宫产率，近几年关于剖宫产后再次妊娠阴道分娩的报道增多，1次剖宫产永远剖宫产的格言渐打破，认为瘢痕子宫若没有胎位异常、重度妊高症等情况，可予以试产机会，但需要医生产前充分评估和讨论，如：既往剖宫产病史、切口情况、孕妇的一般情况、医院的设施和医务人员技术水平等等，对估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强信心，消除恐惧心理；其次首次妊娠应严格把关，掌握好剖宫产指征，控制剖宫产率。

参考文献

1应豪，段涛.剖宫产后在再次妊娠时机及风险评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，8（26）：580.

2董冬梅，蔡大芳，庄佩华.子宫破裂25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（10）：629.

3乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：210.

4刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：906.