急性左心衰合并慢性阻塞性肺病52例临床分析

朱锦敏

摘要目的：探讨急性左心衰合并慢性阻塞性肺病的诊断和治疗。方法：近8年来收治急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者42例，对急救情况进行回顾分析。结果：52例急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者，临床表现以呼吸困难和肺部湿啰音为主。经吸氧、利尿、扩血管为主的综合治疗全部脱险。结论：急性左心衰合并慢性阻塞性肺病多发生于老年人，以冠心病多见；利尿治疗效果良好。

关键词急性左心衰慢性阻塞性肺病急诊临床分析

资料与方法

近8年来，收治慢性阻塞性肺病患者52例，其诊断符合中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[1]，病程3～24年；急性呼吸困难发作0.5～5小时，急性左心衰诊断均符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组提出的诊断要点[2]。其中男37例，女15例；平均年龄52.35±13.69岁，冠心病33例，高血压性心脏病12例，风心病5例，先心病房间隔缺损2例。

临床表现：52例患者均有急性发生或加重的呼吸困难，伴有不同程度的心悸、咳嗽、胸闷、多汗、腹胀。其中端坐呼吸42例，8例痰中带血，咳粉红色泡沫痰2例，既往有夜间阵发性呼吸困难者31例。查体发现单侧肺湿啰音3例，双肺湿啰音34例，干啰音2例，双肺湿啰音伴干啰音13例。心率增快44例，心率在正常范围的5例，心率减慢3例，左室奔马律17例。心电图提示5例心率正常3例窦性心律，2例非阵发性结性心动过速；心率减慢3例中1例窦性心动过缓，2例结性逸搏心律。B型脑钠肽>100pg/ml 45例。

急诊处理：均取端坐位或半坐位，吸氧（氧流量4～6L/分），速尿10～40mg静注，硝酸甘油5～10mg加入生理盐水250ml液体中静滴。其他药物：吗啡5mg静注16例，12人静注西地兰（0.2mg 7例，0.4mg 5例），地塞米松10mg+氨茶碱0.25g静注10例。同时进行心电监护，急诊查心电图，抽血查电解质、血糖、肾功能等。根据急诊电解质结果和尿量情况24小时口服或静脉补氯化钾2～6g。

结果

用药30分钟～2.5小时症状开始缓解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者经抢救全部脱险。继续进行病因治疗以及抗心衰、抗感染等治疗全部痊愈出院。42例患者中有8例出现咳痰困难，祛痰治疗症状缓解。36小时后复查血钾正常。

讨论

慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为临床特征的肺部疾病。近年来，慢性阻塞性肺疾病的发病率和病死率都呈升高趋势，增加社会负担，是引起疾病、使用卫生保健资源及导致死亡的主要原因之一。

本组资料表明，慢性阻塞性肺病合并急性左心衰常见于老年人。由于慢性阻塞性肺病急性发作时和左心衰一样，具有呼吸困难存在；而慢性阻塞性肺病引起肺心病时少数患者有左心室肥厚，甚至导致左心衰竭[3]，给诊断带来了一定的困难，极易导致误诊，本组52例患者，既往已确诊慢性阻塞性肺病，急性呼吸困难发作均有急性左心衰的特点。端坐呼吸和既往夜间阵发性呼吸困难史是左心功能不全的主要表现；冠心病易患因素及心脏病史是诊断的重要线索。左室奔马律和B型脑钠肽升高极具诊断价值。肺部湿啰音和干啰音为两病所共有，但两肺对称性湿啰音多见于左心功能不全，结合急性呼吸困难发作的特点以及利尿后症状的改善、肺部啰音的变化有较大的诊断价值。本组3例患者为单侧湿啰音，可能与肺部湿啰音不对称，加之患者躁动不安和听诊不够细致有关。急性左心衰时通常出现心动过速，但本组有部分患者无心动过速或心动过速不明显，分析发现均存在冠心病的情况，提示患者心肌缺血严重而影响到起搏传导系统。在抢救慢性阻塞性肺病合并急性左心衰的过程中，笔者发现速尿的使用尤为重要，静脉注射速尿5分钟内起效，通过其强有力的利尿作用和扩张静脉、减轻心脏前负荷作用[4]，从而迅速减轻肺瘀血，改善症状。另一方面，使用利尿剂还能鉴别慢性阻塞性肺病是否合并急性左心衰。如利尿后症状减轻、肺部啰音明显减少，强烈提示左心衰的存在，反之则可能是单纯的慢性阻塞性肺病。如果无休克、明显低血压和痰多而黏稠、不易咳出等情况，均可使用利尿剂。如果既往未用过利尿剂，使用速尿10～40mg即能起到满意的疗效，经常使用利尿剂者用量要大一些。有报导，在急性左心衰的抢救中，曾静脉用速尿400mg[5]。吗啡有抑制呼吸的作用，在慢性阻塞性肺病患者使用尤其应引起注意，本组资料显示，5mg吗啡静注是安全有效的。

本组用药0.5～2.5小时癥状开始缓解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者经抢救全部脱险。继续进行病因治疗以及抗心衰、抗感染等治疗全部痊愈出院。42例患者中有8例出现咳痰困难，祛痰治疗症状缓解。36小时后复查血钾正常。

在急性左心衰的救治中，既往强调强心剂的应用，近年来已不作为必用药物。而血管扩张剂普遍受到重视，常选用硝酸甘油、酚妥拉明及硝普钠。对病情较重者选用硝普钠，不仅可减少回心血量，还可明显增加心排血量，从而减轻肺瘀血。本组病例考虑到慢阻肺的存在容易引起洋地黄中毒，同时不能排除舒张功能不全，较少使用洋地黄，主要用于伴快速房颤或室上性心动过速的患者。

参考文献

1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.肺病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453.

2叶任高，陆再英，主编.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：86-91.

3Zhang ZX.Pulmonary heart disease[M].In：YE Rengao and LU Zaiying eds.Medicine（sixth edition）：Beijing：People's Medical Publishing House，2000：86-91.

4Wang ZH，LIU LY.Clinical use of diuretics[M].In CHEN Xiu，CHEN Weizhou，ZENG Guiyun eds.Cardiovascular Pharmacology（third edition）.Beijing：People's Medical Publishing House，2003：411-423.

5XI YS，LUO XT，XIE CX，et al.Analysis of emergency treatment of 151 patients with acute left ventricular failure[J].Chin J Gerontol，2004，24（1）：59-60.