糖尿病并发肺结核28例临床分析

李铁英

随着生活水平的提高、人口的老齡化及生活方式的改变，国际上及我国糖尿病的患病率正在明显增高并有发病年齡年轻的趋势。糖尿病是继心血管病、肿瘤之外对人民生命健康威胁最严重的非传染性疾病[1]。当前在全球所有传染性疾病中，结核病已构成对人类健康的极大威胁，我国的结核病目前仍是全球结核病流行严重的国家之一，是全国十大死亡原因之一。我国糖尿病和肺结核的发病率均较高，并发症亦较多见，诊断及时与否，直接影响预后。2000～2010年收治糖尿病并发肺结核患者28例，总结分析如下。

资料与方法

本组患者28例，男19例，女9例，年龄25～80岁，>50岁10例，其中糖尿病先发现5～25年4例，不足5年6例；两病同时被发现16例；先发现肺结核后发现糖尿病1例。28例均符合世界卫生组织1980年制定的诊断标准，其中2型糖尿病21例（750%），1型糖尿病7例。浸润型肺结核27例，慢性纤维空洞型肺结核1例；均为活动性肺结核，初治27例，复治1例。

临床表现：多饮、多食、多尿49例，消瘦7例，末梢神经炎2例，继发性白内障2例，糖尿病肾病1例，酮症酸中毒1例。咳嗽26例，咯血8例，中、高度发热6例，气急4例，盗汗3例，胸痛2例。

实验室检查：空腹血糖<84mmol/L（轻型糖尿病）10例，84～14mmol/L（中型糖尿病）8例，14mmol/L以上（重型糖尿病）10例。除2例无痰外，余26例均行痰集菌涂片找抗酸杆菌，阳性19例（731%）。

胸部X线表现：病变累及1～2个肺野7例，3～4个肺野11例，5～6个肺野10例。以渗出、干酪性病灶为主，可见空洞13例（462%），其中4例为多发性空洞。干酪性肺炎1例。病变位于下叶（肺下叶结核）1例（35%）。

治疗：28例均予饮食控制。10例轻型糖尿病中，8例使用口服降糖药，2例未用降糖药。18例中、重型糖尿病中，2例单用胰岛素，4例单用口服降糖药，12例两者并用，胰岛素每天用量16～80U。抗结核治疗初治病例主要选用异烟肼（INH或H）、利福平（RFP或R）链霉素（SM或S）、吡嗪酰胺（PZA或Z）、乙胺丁醇（EMB或E），治疗方案2SHRZ（或2HRZE）/4～7HRE。复治病例配合使用氟嗪酸、丙硫异烟胺等，疗程适当延长。

结果

糖尿病控制良好23例均见病灶不同程度吸收，空洞缩小或消失，其中痰菌阳性16例均于1～3个月内转阴性。糖尿病控制不好5例中，1例病灶吸收好转，4例无好转，其中2例死亡。

讨论

老年人、糖尿病等免疫力低下的患者易患肺结核。糖尿病患者肺结核患病率是普通人群的10倍，有人认为代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是其中主要原因。目前，我国仍有大量活动性肺结核患者，有结核病的发病高峰已转移到糖尿病好发年齡的中、老年阶层，两病并发的患者人数正在上升[2]，应引起临床高度重视。

两病并发按发病先后主要分为先发现糖尿病后发现结核病、两病同时发现及先发现结核病后发现糖尿病3种。本组发现糖尿病10例，均因患者不重视糖尿病治疗，造成较长时间血糖控制不好而促进肺结核的发生，其中1例无呼吸系统症状。两病同时发现的16例中，2例同时有多饮、多食、等糖尿病症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状，14例仅有呼吸系统症状，诊为肺结核住院时通过检查空腹血糖、尿糖而确诊糖尿病。先发现肺结核1例，均因肺结核迁延不愈，经10～20余年后发现2型糖尿病。为早期发现两病并发，临床上对于控制不好的糖尿病患者，即使无糖尿病临床表现也应定期予摄胸片；对于肺结核患者，即使无糖尿病临床表现也应常规、定期空腹血糖、尿糖。

两病并发时肺结核发病多急骤，排菌率明显高于单纯肺结核；X线胸片病灶融合、播散明显，空洞多见，肺下叶结核发生率高。本组中、高度发热223%，干酪性肺炎35%，痰菌阳性率731%，病灶累及3个肺野以上750%，空洞发生率462%。

结核感染加重了糖尿病的代谢紊乱，而糖尿病的代谢紊乱又促进结核病的进展，因此两者应同时治疗。糖尿病的良好控制及早期、规则的抗结核治疗是取得良好预后的关键。两病并发时控制糖尿病的血糖标准与单纯糖尿病时相同，空腹血糖77mmol/L以下即可。肺结核系消耗性疾病，故糖尿病的饮食控制不应过分严格，可适当加用高蛋白、高纤维素食物。两病并发时绝大多数为2型糖尿病，一般在饮食控制下口服降糖药即可，对于重型糖尿病或结核感染严重时必须适当使用胰岛素。

抗结核药物对糖尿病的控制有一定的影响，如异烟肼可干扰碳水化合物代谢使血糖波动，利福平可促进肝微立体酶对甲苯丁脲的代谢灭活，降低其降糖作用，吡嗪酰胺与口服降糖药合用糖尿病很难得到控制。只要注意调整糖尿病用药，并取得患者配合，糖尿病是能够得到控制的。

两病并发时抗结核药物的副作用是否会增加目前尚无定论。老年结核病患者在抗结核病治疗过程中更易出现肝损害，本组2例见肝功能轻度异常，均在保肝治疗下继续抗结核治疗，肝功能恢复正常。有作者认为使用异烟肼时应加用维生素B6防止发生或加重末稍神经炎，使用乙胺丁醇时可加用维生素B族以预防球后神经炎[3]。本组28例均未加用维生素B6，并未发现出现或加重神经损害。

参考文献

1胡品津，主编.内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2005：593.

2孙静，方堃，任丹红，盛西陵.结核病危重患者的死亡预后因素初步分析[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34（1）：39-42.

3蒋国，减彦，主编.实用糖尿病学.北京：人民卫生出版社，1992：277-279.