社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价

陈文姬，王明虹，张开金，公丕裕，林丽娜，汤仕忠

高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性非传染性疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率和高医疗费用等特点，严重影响了我国人民健康水平和生活质量，是导致中老年人群致残、致死的主要原因。如何改变这一现状，各地都在进行积极探索。我院全科医学科联合东南大学公共卫生学院，依托江苏省科技创新和成果转化的科技项目，开展了城市社区老年人常见慢性病医疗服务技术应用研究，提出了疾病管理是慢性病综合防治的干预模式，并在实践中加以应用。本研究就社区慢性病群体管理过程中部分进行个体管理的患者的资料以及管理前、后的效果进行分析。

1　对象与方法

1.1调查对象2010年1月—2012年6月采用整群抽样的方法，选取江苏省南京市鼓楼区辖区内的社区卫生服务中心来诊的慢性病患者，对在慢性病社区群体管理的基础上进行个体管理的慢性病患者进行不记名问卷调查，内容包括社会人口学特征、慢性病患病情况。共纳入265例患者，均完成初始调查且跟踪管理1年，均资料完整，其中男141例(占53.2%)，女124例(占46.8%)。≥70岁者142例(占53.6%)，基本资料见表1。在265例慢性病患者中有128例(占48.3%)患者同时患有2种及以上慢性病，其中患心血管疾病者最多，共206例(77.7%，见表2)。患病时间≤10年者114例(43.0%)，11～20年者65例(24.5%)，21～40年者68例(25.7%)，>40年者18例(6.8%)。

1.2评估方法管理前后分别采用健康调查简表(SF-36量表)和行为改变情况量表进行评定。

1.3管理方法[1]

1.3.1社区慢性病患者的群体管理在对慢性病患者进行个体管理之前必须对患者所处的社区制定出慢性病患者的群体管理规划和方案。具体方法有：社区服务人群健康信息的采集；慢性病高危人群的识别和社区人群分类；高危人群及患者的危险因素评估；危险因素的干预和疾病管理；管理效果评价；人群慢性病信息汇总分析。

表1　265例慢性病患者的基本资料

表2　265例慢性病患者所患疾病

注：与其他疾病百分比比较，*P<0.05

1.3.2社区慢性病患者的个体管理社区卫生服务机构在对服务人群进行慢性病筛查和检出后，由社区全科医生和护士对慢性病患者实施个体管理。具体包括收集和补充收集患者信息、登记和建立健康档案、评估和制定管理方案、随访和实施方案、评估管理效果及对管理方案进行调整等。

以高血压病为例，个体管理的步骤为：(1)收集和补充收集患者信息：进行人群普查、机会性筛查、健康体检及家庭访视；(2)登记和建立健康档案：包括人口学资料，药物过敏史、既往史、家族史，全面体格检查内容，生活行为习惯，现存健康问题及用药情况等；(3)评估和诊断：个体总体健康状况评价，包括高血压分级、危险因素分层、靶器官损害的判断和评估等；(4)制定管理方案：包括健康教育，非药物治疗，药物治疗，康复方案的指导、实施、调整，与专科医生的双向转诊衔接等。以表格形式根据患者所患疾病和管理级别制定随访时间、内容和随访方式；(5)效果评估和管理方案调整：定期检查患者的“慢性病管理日志”，重新进行体格检查和辅助检查，对患者病情进行再评估、调整。

2　结果

2.1生命质量管理后慢性病患者的精力、社会功能得分明显高于管理前；心理健康得分明显低于管理前(P<0.05)；管理前后躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康和情绪角色功能得分间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.2行为改变管理后，慢性病患者经常自我监测血糖、自行检查足部、按照医生建议服用降糖药物、增加进食高纤维的食物、减轻体质量的行为发生率较管理前增加(P<0.05，见表4)。

2.3客观指标慢性病患者管理前后的体质指数、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理后不吸烟和不饮酒者较管理前减少(P<0.05，见表5)。

表3　265例慢性病患者管理前后生命质量得分比较分，n=265)

表4　265例慢性病患者管理前后各项行为发生率比较〔n(%)，n=265〕

Table5Comparison of objective indicators in patients with chronic disease before and after management

体质指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)吸烟∗饮酒∗管理前24 60±3 33133±1188±781 30±0 531 23±0 44管理后23 97±2 91134±1778±81 06±0 231 06±0 27F值2 2180 0551 74623 60513 238P值0 1380 8150 188<0 001<0 001

注：*不吸烟赋值为1，吸烟赋值为2；不饮酒赋值为1，饮酒赋值为2

3　讨论

疾病管理是一个协调医疗、保健、干预和与患者沟通的过程，包括人群识别、循证医学指导、医生与服务提供者协调、患者管理、过程和结果的预测和管理以及定期报告和反馈等。其强调通过教育和改变人们的生活方式来有效地预防和控制慢性病的发展、降低慢性病长期治疗的费用[2]。疾病管理模式已经在国内借鉴使用[3-4]。

现阶段我国多数城市社区卫生服务中心已对辖区内的60岁以上居民，尤其对患慢性病的老年人建立了相对完善的健康档案。同时，大众传媒、讲座、宣传橱窗等多种形式的健康教育，以及针对慢性病患者的个性化健康教育[5-6]也广泛开展。但是仍存在患者不主动上门造成健康资料成为“死档”的现象，以及健康教育的效果没有统一考核标准等问题。

本研究引进疾病管理理念，加强对患有慢性疾病的“人”的管理，改进了健康档案的管理软件，在患者健康信息采集录入后，系统即根据患者的客观资料进行评估和诊断，明确显示所患有慢性病的疾病种类，疾病分期、分级，危险因素分层等健康信息，并提出需要注意的事项、生活方式改变建议等，使患者有很直观的感受，提高了患者的从医行为。同时加强跟踪随访，患者在“慢性病管理日志”中逐日记录膳食、运动、吸烟、饮酒、情绪、睡眠等情况，以及有无相应的症状如头晕、耳鸣、胸闷、呕吐等；社区责任制医生在“慢性病患者管理进展表”[1]中记录患者的症状、体征以及相关检查；如一名高血压病中危患者在首次全面检查登记之后，社区医生根据患者的个体情况给予健康指导，以后每月进行1次随访，并监测血压；每3个月检查1次腰围、体质指数；每6个月做1次尿常规、血脂、肾功能、眼底等检查。使患者与社区医生互动，主动参与自我行为管理。另外利用网络信息平台、手机短信提示管理内容，健康教育信息及互联网技术，直接将辅助检查结果及管理措施传输到三级综合医院的相关疾病专家，专家对其进行远程指导，提高了管理效率。在管理过程中注重患者情况更新，重新评估，动态管理，实现全科医学连续性的服务。

本研究对患者管理后的评价选用了生命质量、临床客观指标，以及对慢性病预后起主要影响的患者行为方式改变的程度来综合评估。生命质量被WHO定义为“不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状态的体验……”[7]。SF-36量表是评价生命质量的一种常用的量化手段。国内外学者研究认为SF-36量表用于老年人群的生命质量评价有比较好的信度及效度，应该作为疾病控制过程中的重要指标[8-10]。SF-36量表从患者的“生理和精神健康”两方面来评估患者过去1年中对自我健康变化的描述。本研究结果显示，管理后社区慢性病患者的精力和社会功能得分均高于管理前，心理健康得分低于管理前，但管理前后躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛和总体健康得分间无差异。患者的精力、社会功能、心理健康的得分具有一定的主观感受性，表明在社区医护人员的连续性管理和干预下，慢性病患者的主观感受均较管理前有较大改善。客观指标体质指数、收缩压、舒张压在管理1年后无明显改善；但吸烟、饮酒的行为及影响慢性病进程的其他不健康的生活方式在管理后有明显改善。通过连续性管理，慢性病患者对自己的疾病关注度明显提高，不良行为习惯有明显改善，这主要得益于在管理过程中应用健康促进原理，从患者个体层面来改变患者行为[11]。有研究显示，应用动机谈话技术，由全科医生帮助患者提高行为改变的动机，也可以促进患者行为的改变[12]。

疾病管理是系统工程，管理的根本是患病的“人”的管理，而不仅仅是所患的“病”的管理。笔者在研究中体会到，青壮年患者健康知识获取渠道广，知识丰富，理解能力强，但是对管理的依从性不高；老年患者或者文化程度低的患者更关注自己的健康状况，更愿意接受面对面的健康指导，同时老年人群社会接触面小，内心孤独感强，所以更愿意与社区全科医生交流自己的健康状态，这也是慢性病管理中老年患者较多的原因。提高对青壮年慢性病患者管理水平是提高慢性病管理的性价比的途径，也是今后研究和实践的方向。

本课题在研究过程中将常用的健康信息收集、危险因素评估、心理评估量表、简易膳食计算法、运动评估等简单技术综合归纳成技术服务体系，建立患者(自我管理)-社区全科医生(跟踪管理)-综合医院专科医师(指导管理)的三级管理体系，培训了社区全科医生，服务了社区慢性病患者，取得了一定的成效。

1汤仕忠，张开金，康健.常见慢性病社区管理[M].南京：东南大学出版社,2011：29-42.

2Edington DW,Louis Y,Kuku L.Recent trends in the development of health management[J].Health Management Research,2001,76(103):140-147.

3张阅，吴建国，卢建华，等.国外健康管理对我国疾病管理的启示[J].江苏卫生事业管理,2011,22(3)：117-119.

4陶敏亚，周浩，张一英,等.疾病细节管理对社区高血压患者血压和心血管危险分层的影响研究[J].中华疾病控制杂志,2012,16(4)：339-341.

5冯靓.个性化健康教育在改善社区糖尿病患者综合生存质量中的效果研究[J].现代预防医学,2012,8(39)：1944-1945.

6柳胜生，毕安华，傅东波,等.上海市某农村社区高血压自我管理健康教育项目效果评价[J].上海预防医学杂志,2006,7(18)：344-346.

7The WHOQOL Group.The World Health Organization Quality of Life assessment(WHOQOL):position paper from the world health organization[J].Soc Sci Med,1995,41(10):1403-1409.

8欧凤容，刘扬，刘丹,等.SF-36量表在疾病生命质量谱构建中应用[J].中国公共卫生,2008,12(24):1442-1445.

9Peek MK,Ray L，Patel K,et al.Reliability and validity of the SF -36 among older Mexican Americans[J].Gerontologist,2004,144(3):418-425.

10吴玲，王小丹，刘玉梅，等.SF-36量表用于老年人群信度及效度研究[J].中国老年学杂志，2008,28(6)：1114-1115.

11傅华，李枫.现代健康促进理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，2003：64-92.

12Colette B，Shane T，杨辉，等.通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变——快乐生活俱乐部TM注项目报告(三)[J].中国全科医学，2011,14(3)：697-703.