英国以社区卫生服务为核心的卫生保健体系对中国的启示

樊晓娇

英国是社区卫生服务的发源地，发展至今，英国社区卫生服务进行了多次扩展和改革，正逐步趋于完善，本文运用文献研究法，对英国卫生服务体系进行简单梳理，重点介绍英国卫生服务体系的最新改革，从英国卫生服务体系的改革内容入手来思考中国社区卫生服务的建设思路。

1　简述英国卫生服务体系

英国卫生服务体系，即著名的国民健康服务制度(national health service,NHS)。1945年英国通过了《国民健康服务法案》，1948年开始实行由政府税收统一支付的卫生服务体系，为全民提供免费的卫生服务。英国的卫生服务主要由三级医疗服务机构来提供，实行分级制[1]。其中，一级医疗服务机构是为社区居民和个人提供初级诊疗、保健、预防等卫生服务的社区全科诊所，包括社区服务中心及部分私人诊疗机构，属于以社区为基础的初级卫生保健(community-based primary health care)[2]；二级医疗服务机构是全科医院，主要负责重病和手术治疗；三级医疗服务机构是教学医院，主要承担重大疑难病症。二、三级医疗服务机构均是以医院为基础的专门医师服务(hospital-based specialist service)，均负责急诊。

三级医疗服务机构提供的服务是双向流动的(见图1)。约90%的患者在一级医疗服务机构(即社区全科诊所)进行诊断和治疗，另外约10%的患者通过一级医疗服务机构的全科医生推荐、预约并转诊到二级或三级医院进行专科治疗、手术[3]；如遇疑难重症，经二级医院诊治收效不大的患者进而转诊到三级医院，在二、三级医院治疗或手术成功后，再转诊回一级医疗服务机构进行休养。

英国卫生服务体系提供给全民免费的卫生服务，同时也规定除了急诊外，所有患者均必须先到社区全科诊所或家庭医生诊所进行初级诊疗(购买私人医疗保险的除外)。可见，英国卫生服务体系将患者限制在了社区卫生服务体系，有效地分流了患者，提高了社区卫生服务的利用率。此外，在社区全科诊所看病并不在社区全科诊所拿药，而是让患者到国家认证的药店购买药品，实行的是医药分开的管理制度。

图1　英国NSH的构成与运行示意图

2　英国卫生服务体系改革(1989—2013年)

自1978年世界卫生组织提出“2000年人人享有初级卫生保健”的目标以来，社区卫生服务被推到国家卫生服务的首要位置[4]。英国的社区卫生服务也从最开始的精神病康复治疗领域扩展到老年人、残疾人等重点人群的医疗卫生服务领域。近30年来，英国的卫生服务体系也经历了多次改革以提高服务效率[4]：从1989年的《为患者服务》白皮书、1991年梅杰政府引入内部市场机制、1999年布莱尔政府建立的初级医疗体系(PCGs)、2011年的卡梅伦医改方案到2013年4月英国卫生部推出的新卫生保健体系(health and care system，HCS)，逐步完善了英国的卫生服务体系。

从2013-04-01开始，新HCS将按照《健康与社会保健法案》所列出的卫生服务实施运作(见图2)。HCS是以社区卫生服务为核心的层层合作、逐级嵌套的体系，地方卫生服务合作组织、国家卫生服务合作组织、监管与维护机构及国家各相关部门四层合作组织共同运行以确保社区卫生服务的有效供给[5]。

图2　英国的HCS示意图

HCS的改革不会直接影响社区居民对卫生服务的获取，社区居民依然按照原NHS的三级就医程序免费享受医疗卫生服务。不同之处在于，新HCS扩大了卫生服务提供者的范围，加大了卫生服务供给内部的市场化竞争和监管，促使社区尽可能提供最能反映当地卫生服务需求以及最好的卫生服务。

2.1HCS的核心：社区卫生服务在地方，人们获得日常基本卫生服务的方式是社区卫生服务，家庭医生、护士、药剂师和网上/电话服务是大多数人获得卫生保健服务的首要途径。新HCS将权力下放到各地方或社区，设置了由NHS委托委员会授权的诊所委托团体(clinical commissioning groups,CCGs)，这个团体由医生、护士和其他专业人员组成，团体成员运用其专业知识结合社区居民对卫生服务的需求制定方案，为社区居民购买服务。在英国有211个独立法定的CCGs遍布各社区，在遵守NHS标准和成本的前提下，CCGs有进行改革创新、为当地社区居民委托任何卫生服务提供者提供卫生服务的权力。其中，卫生服务的提供者可以是NHS的医院、社会公司、自愿者组织，也可以是私人部门的提供者。CCGs的存在和卫生服务提供者范围的扩大将更有利于满足患者和社区居民的特殊需求。此外，新HCS设置了一个新的机构——健康观察机构。在各地和中央都设置这一机构的目的是为当地居民打开一个反映需求的通道，地方健康观察机构和中央健康观察机构的联结互动是将地方卫生服务需求上升到国家层面以确保需求得到实现并为制定和更改NHS标准提供依据。

2.2地方卫生服务组织地方卫生服务组织包括CCGs、地区卫生局、地方教育培训委员会、健康福利委员会、地方健康观察机构和可提供卫生服务的NHS医院、社会公司、自愿组织或私人部门等。

健康福利委员会由各社区组织、民意代表及政府人员组成，共同决定社区需要什么卫生服务，确保每个区域的卫生服务由社区需要及优先顺序合作提供。而地方健康观察机构则代表健康福利委员会给患者和社区一个反映卫生服务需求的渠道。健康福利委员会根据NHS标准、成本和社区居民需求反映给诊所委托团体和地区卫生局，诊所委托团体依据其专业知识、地区卫生局根据预算共同决定社区卫生服务供给方案，向卫生服务提供者购买服务或委托慈善组织等提供服务。地方教育培训委员会使健康专家和服务提供者一起合作，为卫生服务提供者培训卫生服务人员，并向社区居民普及卫生服务知识以指导其有效反映卫生服务需求。

2.3国家卫生服务合作组织国家卫生服务组织由5类功能机构组成：(1)卫生服务体系的支持机构，包括国家健康保健组织、健康与社会保健信息中心、国家健康研究组织、NHS血液移植中心、NHS诉讼机构、NHS商业服务机构、NHS信托发展机构；(2)促进健康福利的公共卫生机构；(3)作为委托机构管理者的NHS委托委员会；(4)作为法定独立机构的健康观察部；(5)负责卫生教育培训的机构。

支持机构的主要作用是为地方卫生服务的供给提供指导，在专业标准、服务需求、资源配置、资金保证以及内部市场竞争等提供支持。公共卫生机构是卫生部的执行机构，以促进卫生服务为目标，与地方政府、组织及专家合作向全民提供卫生服务。NHS委托委员会的职能是确保用于NHS服务的资金能提供给患者最好的卫生服务。每个地区的预算与人口有关，由地区卫生局支配；投入的资金与医疗服务的购买量有关，会投入到地方诊所委托团体，为社区居民提供有效率的卫生服务，同时国家健康教育机构会确保卫生服务人力资源获得好的培训和技能，以提高患者获得的卫生服务质量。

2.4HCS的监管与维护HCS在计划、委托和提供卫生服务面赋予地方卫生组织和个人更多自由的同时，也增强了卫生服务体系的监管维护。医疗质量委员会是独立的监管机构，监管英国所有卫生服务，以保护和促进人们享受卫生服务的利益。其他监管机构包括健康研究机构、医药和保健产品监管署、人类组织机构及人类受精胚胎学机构。此外，大多数健康社会保健专家会通过确认专业标准的形式保护公民利益。

2.5HCS的最终责任者在HCS的最外层，是由国务大臣民、议会、卫生部和其他政府部门所组成的最终责任者。国务大臣对确保整个卫生服务系统的运作负有终极责任，负责回应社区对卫生服务的需求及服务供给的优先顺序。国务大臣根据英国卫生服务规定对议会负责。卫生部是该体系的领导者，为整个系统提供支持，确保服务是根据国家卫生服务所协议的优先顺序来提供的，代表国务大臣对整个体系设置服务目标、预算。

3　启示与借鉴

参照英国卫生服务体系，中国“也逐步建立了社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务新体系，明确了社区卫生服务组织和综合医院及专科医院存在着密切的双向转诊、指导培训、信息反馈等关系”[6]。但中国卫生服务体系的建设还处于初级阶段，并未全部实现分级就医和双向转诊机制。基层社区卫生服务中心的全科医生资质问题和服务态度是影响社区居民选择医院的重要原因。而这些问题，可以从英国卫生服务体系的最新改革成果中得到启示。

3.1形成分级就医制度英国卫生服务体系的成就体现在社区卫生服务，而其社区卫生服务的成功在于其分级就医的严格控制，除急诊外，任何患者都必须先到社区全科诊所就医，再由社区的全科医生诊断并决定是否需要更多的医院服务。而中国“看病难”的问题就在于患者拥挤在大型综合医院，没有经过社区全科诊所的分流，双向转诊的制度也还在探索中，没有建立起严格的“守门人”制度[7]。要形成类似英国的分级就医，最重要的就是为患者提供充足、优质的社区卫生服务，这些要加大对社区卫生服务的投入，培养合格的全科医生，将社区卫生服务的资金投入与社区全科医生的服务人数、服务量两项指标挂钩，对医生、护士的绩效考核以服务对象的评价指标为主。此外，学习英国的双向转诊机制，开设预约就诊，合理配置医疗资源以提高服务效率。

3.2建立社区卫生服务的内部市场英国卫生服务体系的改革，从1991年到2013年近22年的改革主要是完成了卫生服务的内部市场化。政府不直接提供社区卫生服务，而是根据社区居民的反馈制定服务方案，向当地卫生服务市场中的供给者购买卫生服务，一方面是优化了资金使用效率，另一方面竞争与反馈的双重机制促使供给者提供优质的服务。中国的社区卫生服务中心由政府建立，部分医生是由公立医院派驻，没有独立的薪酬，服务质量得不到很好监控，因而需要建立类似英国的卫生服务内部市场，向社会上的卫生服务组织购买医疗服务，为社区提供优质的卫生服务，将患者“留在社区”。

3.3设置专门的独立监管机构，加强组织合作英国卫生服务体系的内部市场运行得益于两个法定独立的机构：社区卫生服务反馈机构和医疗质量监管机构。新HCS的核心是公民参与。独立的社区卫生服务反馈机构保证了社区居民参与到服务提供中，既能反映社区居民的卫生服务需求，也是监控社区卫生服务质量的重要渠道。而独立的医疗质量监管机构则对医院、社区的卫生服务进行不受干预的独立监管以促进医疗服务质量的提高。所以，应该将信息反馈和质量监测两大重要职责从医院中分离出来，在社区设置独立的卫生服务反馈机构，为患者提供双重保障。另外，加强组织合作是英国HCS的关键所在，加强反馈机构、质量监测机构与地区卫生局的合作关系，共同制定社区卫生服务方案，共同考核、挑选卫生服务提供者。

总的来说，英国卫生服务体系是以社区卫生服务为核心的体系，服务的对象面向全民，是以全民都能公平享受免费卫生服务为目标的。HCS除保持原有的分级就医、双向转诊和医药分离等高效制度外，更是以提高卫生服务质量为目标，进一步深化了卫生服务的内部市场化。处于不断改革和完善的英国卫生服务体系是中国卫生服务体系建设过程中最重要的导师之一，中国卫生服务建设可以从英国卫生服务体系的每一次改革中得到重要启示。

1新华社.综述：英国医疗服务特色鲜明[DB/OL].人民网，(2008-01-26)[2013-04-25].http://world.people.com.cn/GB/6825750.html.

2周其仁.关于英国医疗体制，无论贫富政府埋单[DB/OL].中国证券网-上海证券报，(2007-04-09)[2013-04-25].http://finance.sina.com.cn/economist/jingjixueren/20070409/03183482820.shtml.

3郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制(NHS)探析[J].中国卫生事业管理，2011，28(12)：919-921.

4石国亮，张超，徐子梁.国外公共服务理论与实践[M].北京：中国言实出版社，2011：145-146.

5Department of Health.The health and care system from April 2013[DB/OL].UK government net，(2013-04-01)[2013-06-20].http://healthandcare.dh.gov.uk/system/.

6谢礼琼，李林平，王明霞.借鉴英国卫生服务体系探讨我国社区卫生体系建设[J].重庆医学，2010，39(5)：620-622.

7王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析[J].中国全科医学，2013，16(1)：14-17.