妊娠期糖尿病孕妇及胎儿胰岛素与游离脂肪酸分析

朱自强，曹 芳，黄瑞萍，虞 斌，王慧艳，王新红，张 铭，王秋伟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间首次发现或发生的不同严重程度的糖耐量异常,其发病率在我国呈迅速升高趋势，严重影响了母婴健康。近年来国内外研究发现，对GDM孕妇进行饮食控制，能够有效降低母亲血糖与血脂水平，并改善不良妊娠结局。然而血糖控制是否能够有效阻断GDM孕妇子代糖尿病等代谢性疾病的发生仍然没有明确的依据与结论[1-2]。本研究从胎儿起源学说的角度，试图探讨经血糖控制后，GDM孕妇胎儿是否具有正常的血糖、血脂与胰岛素代谢水平，为预防与控制其子代糖尿病等代谢性疾病的发生发展提供研究基础和临床思路。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究通过常州市卫生局及常州市妇幼保健院伦理委员会批准，并且参与试验的患者签署了相关知情同意书。在2010年6月—2011 年7月，常州市妇幼保健院产科定期产检并住院分娩的GDM孕妇中，按照GDM患者初次确诊的时间顺序，按随机数字顺序表，随机录取GDM患者为研究候选人，并进一步选择其中经饮食控制转为正常血糖水平的81例为GDM组；另外，按照健康孕妇初次确诊妊娠的时间顺序，按随机数字顺序表，随机分配86例至对照组。GDM诊断按国内的标准，即至孕24～28周行葡萄糖负荷试验(50 g葡萄糖粉溶于200 ml水中5 min内喝完，1 h后测血糖)，如果≥7.8 mmol/L则进一步进行75 g糖耐量检查，若其中两项值超过参考值即诊断为GDM。两组孕妇既往均无GDM除外的高血压、内分泌代谢性疾病及肝脏病史等其他妊娠合并症与并发症。最终，研究对象中GDM组取得胎儿脐血65例，对照组取得胎儿脐血47例。

1.2研究方法(1)标本收集：两组孕妇于分娩前一周，清晨空腹采母体肘静脉血，于分娩时取新生儿脐静脉血，胎儿胎盘娩出后钳夹脐带两端，在脐带两端正中立即用5 ml注射器刺入脐静脉，抽取4 ml左右脐血，2 000 r/min离心(离心半径为15 cm)后，取上清液置于-80 ℃低温冰箱内保存。(2)检测方法：电化学发光法检测母血清及脐血的胰岛素(COBAS e601全自动电化学发光免疫分析仪，德国)；采用生化分析仪检测血清及脐血的血糖、游离脂肪酸(NEFA)、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)(Hitachi 7180全自动生化分析仪，日本)。

2　结果

2.1基本情况两组孕妇身高与孕周的差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、孕前体质量与孕前BMI值间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。为避免年龄、孕前体质量与孕前BMI的干扰，在统计母胎的血糖、血脂与胰岛素代谢指标时，均对年龄及孕前BMI进行校正。

2.2两组孕妇血糖、血脂及胰岛素情况对GDM孕妇经饮食控制后，血糖控制在正常范围内。两组血糖TG、TC、NEFA水平间差异无统计学意义(P>0.05)，但胰岛素水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3两组胎儿血糖、血脂及胰岛素情况两组胎儿脐血的血糖、TG、TC水平间差异无统计学意义(P>0.05)，但NEFA、胰岛素水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table1Comparison of general information of pregnant women between two groups

组别例数年龄(岁)身高(cm)孕前体质量(kg)孕前BMI(kg/m2)孕周(周)GDM组8130±4161±557±1022.0±3.538.8±1.0对照组8628±3161±453±720.5±2.339.0±1.2t值2.660-0.2792.7933.062-1.456P值0.009 0.7810.0050.002 0.147

注：GDM=妊娠期糖尿病，BMI=体质指数

Table2Comparison of glucose,lipids and insulin of pregnant women between two groups

组别例数血糖(mmol/L)三酰甘油*(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)游离脂肪酸(mmol/L)胰岛素*(mU/L)GDM组814.7±1.04.27±2.716.84±2.031.01±0.4725±15对照组864.7±0.73.73±1.097.24±1.290.95±0.3715±8F值▲0.8070.3561.4730.1068.675P值 0.3070.5520.2270.7460.004

注：*对数转化偏斜数据后进行统计分析；▲对孕妇年龄及孕前BMI进行校正

Table3Comparison of glucose,lipids and insulin of fetus between two groups

组别例数血糖(mmol/L)三酰甘油*(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)游离脂肪酸(mmol/L)胰岛素*(mU/L)GDM组654.1±0.70.21±0.141.69±0.410.19±0.0815±13对照组473.9±0.30.24±0.111.83±0.410.15±0.05 8±4 F值▲1.0622.0422.21310.07813.369P值 0.3520.1560.1400.002<0.001

注：*对数转化偏斜数据后进行统计分析；▲对孕妇年龄与孕前BMI进行校正

3　讨论

本研究显示GDM组胎儿的NEFA与胰岛素水平比正常组胎儿升高。这与其他国家和种族的试验结果相一致[2-4]。本研究对经饮食控制达到正常血糖水平的GDM孕妇研究发现，其血脂代谢有所改善，跟正常孕妇无差异；但是胰岛素水平仍高于对照组，与国外已有研究结果相似[2-5]。GDM的发生主要经历胰岛素抵抗、高胰岛素血症、β细胞分泌功能受损的过程[6]。GDM组胰岛素水平仍高于对照组，说明GDM孕妇的胰岛素生物活性或效应没有改善至正常水平。

本研究显示虽然两组孕妇血脂(TG、TC与NEFA)间无差异，但是GDM母亲胎儿中NEFA水平仍升高，这可能是由GDM患者的母胎两方面共同导致的。一方面，最近研究报道在GDM孕妇的胎盘中，与脂质合成和转运途径相关的基因与蛋白增强表达[7-8]，提示参与了胎儿体内循环中NEFA的增高。另一方面，GDM母亲胎儿体内存在的高胰岛素血症，能够增强胎儿脂肪组织的脂质分解活性，从而进一步提高其胎儿血清中的NEFA水平。

经饮食控制血糖正常后，GDM孕妇仍存在高胰岛素血症。虽然胰岛素不能直接通过胎盘，但本研究发现GDM母亲胎儿仍存在增高的胰岛素水平，提示较高的胰岛素抵抗水平。GDM母体胰岛素如何间接影响其胎儿的胰岛素水平，至今仍是国内外未能完全解决的重大问题。目前国际最新研究提示，母体的高胰岛素水平可能通过母胎代谢或表观遗传学的机制影响其胎儿的胰岛素水平[4,9-10]。其中，NEFA是目前公认的致胰岛素抵抗因子之一，它可影响胰岛素信号转导的多个环节，如抑制胰岛素受体酪氨酸的磷酸化、降低磷脂酰肌醇激酶和葡萄糖转运蛋白的活性等[11-12]。本研究证实GDM母亲胎儿体内存在增高的NEFA水平，因此推测NEFA水平的增高可能是促进GDM母亲胎儿胰岛素水平增高的重要因素之一,进而引起胰岛素抵抗，产生高胰岛素血症[7-8]。

糖尿病易感者在发病前往往已有高胰岛素血症，糖调节受损阶段血脂出现紊乱。尤其是NEFA的增高对胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能的影响有着不可忽视的影响，NEFA的升高也是除胰岛素抵抗之外的2型糖尿病发病的独立危险因素。随着研究的深入，人们已逐渐认识到以高血糖症与血脂异常不仅与糖尿病并发症的发生和进展密切相关，同时也可能是2型糖尿病发生的始动因素。因此本研究认为GDM母亲胎儿体内NEFA与胰岛素的增高，可能是其子代成年后糖尿病发生的重要初始因素。通过调节GDM母体代谢，为胎儿创造良好的宫内环境，可能是降低其胎儿成年期糖尿病发病的有效途径，从而最终减少糖尿病等代谢性疾病的患病率。

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4Luo ZC,Delvin E,Fraser WD,et al.Maternal glucose tolerance in pregnancy affects fetal insulin sensitivity[J].Diabetes Care,2010,33(9):2055-2061.

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6梁怡,庞燕,杨文建,等.妊娠期糖尿病患者C-反应蛋白、血尿酸和血脂水平的临床研究[J].河北医药,2011,33(10)：1471.

7Radelli T,Lepercq J,Varastehpour A,et al.Differential regulation of genes for fetoplacental lipid pathways in pregnancies with gestational and type 1 diabetes mellitus[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(2):209.

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