药物洗脱支架治疗糖尿病合并冠状动脉支架内再狭窄远期疗效及安全性观察

张文广， 裴汉军， 吴永健， 杨跃进， 乔树宾， 陈纪林， 秦学文， 陈珏， 姚民， 刘海波， 尤士杰，袁晋青， 戴军， 高润霖

·冠心病研究·

药物洗脱支架治疗糖尿病合并冠状动脉支架内再狭窄远期疗效及安全性观察

张文广*， 裴汉军， 吴永健， 杨跃进， 乔树宾， 陈纪林， 秦学文， 陈珏， 姚民， 刘海波， 尤士杰，袁晋青， 戴军， 高润霖

目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再狭窄的糖尿病患者，再次实施药物洗脱支架（DES）置入术的远期疗效和安全性。

方法：首次 PCI术后的患者经临床无创检查（常规心电图、平板运动试验或心肌核素显像检查）证实为复发性心肌缺血；经冠状动脉造影检查发现既往置入支架内再狭窄（病变狭窄≥ 50%）的患者，所有患者均置入药物洗脱支架治疗支架内再狭窄。共入选 684 例患者，其中糖尿病患者 169 例（糖尿病组），非糖尿病患者 515 例（非糖尿病组）。随访观察糖尿病组与非糖尿病组患者远期疗效。

结果：半年随访结果显示，糖尿病组与非糖尿病组再次实施血管重建术均为 1.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访（19.2±10.4）月，发现糖尿病组急性心肌梗死发生率为 1.3%，再次血运重建率为 7.3%，死亡率为 2%。非糖尿病组急性心肌梗死发生率为 1.7%；再次血运重建率为 7.9%；死亡率为 0.9%。糖尿病组与非糖尿病组差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：PCI术后再狭窄糖尿病患者再次置入药物洗脱支架是治疗再狭窄的有效方法。关键词 药物洗脱支架；经皮冠状动脉介入治疗；再狭窄；糖尿病

（Chinese Circulation Journal, 2013,28:96.）

经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）目前已广泛应用于治疗冠脉疾病（CAD)，但是 PCI术后患者发生支架内再狭窄率高达 10%～20%。研究表明，糖尿病 (DM)是支架内再狭窄的独立预测因子[1]，糖尿病患者 PCI术后发生再狭窄、死亡以及主要不良心脏事件（MACE）的风险性显著高于非糖尿病患者[2,3]。关于合并糖尿病的冠心病患者PCI术后发生支架内再狭窄再次实施药物洗脱支架（DES）治疗的疗效和安全性并不清楚。本文旨在观察经 PCI术后再狭窄的糖尿病与非糖尿病患者再次实施 DES治疗后的远期疗效和安全性，探讨 DES治疗在糖尿病合并冠心病患者中的应用价值。

1 对象与方法

研究对象：选择 2004-04 至 2010-10 在我院成功置入 DES 的 684 例患者，其中糖尿病患者 169 例（糖尿病组），非糖尿病患者 515 例（非糖尿病组）。入选标准：首次经 PCI治疗后患者经临床无创检查证实（常规心电图、平板运动试验或心肌核素显像检查）获得复发心肌缺血证据，经冠脉造影检查发现既往置入支架内再狭窄（病变狭窄≥ 50%）的患者入选本研究；再次行置入 DES支架治疗支架内再狭窄介入手术成功者。排除标准：既往曾经行冠脉旁路移植术（CABG）的患者；曾经多次行 DES置入的患者；曾经行短期化疗治疗患者；支架内血栓患者；左主干病变；急性心肌梗死；恶性肿瘤；患有其他疾病期望寿命 ＜12月；对药物（雷帕霉素或紫杉醇）过敏患者；怀孕或计划怀孕患者。糖尿病的判定[4]标准，以空腹血糖 (FBG)≥ 7.0mmol/L，糖耐量 2 小时血糖 (OGTT 2h)≥ 11.1mmol/L，或已明确诊断为糖尿病并正在接受治疗的患者。糖尿病患者均应用降糖药和 (或 )胰岛素控制血糖，以上符合一条标准即要排除。

研究方法：所有患者均行冠脉造影检查，每个病变至少在2个投影面进行冠脉造影，采用自动定量血管造影系统进行评估。再狭窄是指治疗后病变血管直径狭窄百分数≥ 50%。本研究中置入的 DES 为雷帕霉素（Cypher）和紫杉醇（Taxus）药物涂层支架。再次置入 DES患者术后均口服双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）强化抗血小板聚集治疗1年，阿司匹林肠溶片、调脂药物（阿托伐他汀钙）为长期应用药物，合并高血压的冠心病患者或有心肌梗死病史患者长期口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。手术成功定义：残余狭窄＜20%，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3 级，住院期间未发生心脏事件。

随访：随访时间为半年随访一次，末次随访时间统一为 2011-12-11。对患者进行介入门诊或电话随访。记录一般临床情况、再次住院、主要不良心血管事件（MACE），包括死亡（心脏性、非心脏性）、急性心肌梗死、靶病变再次血运重建 [包括 GABG或再次冠脉内支架术（RE-PCI）]。

统计方法：连续型变量服从正态分布，采用x±s；组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用 卡 方 或 fisher精 确 检 验， 等 级 资 料 采 用 Mann-Whitney 非参 数检验。 所有 数 据采 用 SPSS18.0 统 计软件处理，双侧检验，α=0.05 为检验水准，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临 床 基 础 资 料：684 例 经 PCI术 后 再 狭 窄 患者中，非糖尿病组 515 例（占 75.3%），糖尿病组169 例（ 占 24.7%， 其 中 2 型 糖 尿 病 163 例， 占96.4%）。 非 糖 尿 病 组 中， 男 性 436 例（84.7%），女 性 79 例（15.3%）；年 龄 范 围 28～82 岁， 平 均年龄为（57.62±10.91）岁。糖尿病组男性 130 例（76.9%）；女 性 39 例（23.1%）；年 龄 范 围 38～82岁，平均年龄为（58.75±10.09）岁。患者冠脉狭窄程度以 50%～75% 为主，完全闭塞患者比例不足20%，两组患者血管狭窄程度差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组的女性患者发病率显著高于非糖尿病组 ,差异有统计学意义（P＜ 0.05）；糖尿病组的吸烟比例低于非糖尿病组（P＜0.01），糖尿病组戒烟比例显著高于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；糖尿病组的高血压以及高脂血症比例高于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的其他临床基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

冠 脉病 变 及支 架置入 术：糖 尿 病组 263 处 病变共置 入 DES 支架 324 枚，非糖尿病组 720 处病变共置入 DES 支架 903 枚，介入治疗成功率均为100%。两组患者冠脉病变特征（病变位置、范围、类型、病变形态、是否闭塞及合并钙化等方面）差异无统计学意义（P＞0.05），支架置入情况糖尿病组的每位患者 DES 支架置入个数为（1.92±1）个，非糖尿病组 DES 支架置入个数为（1.74±0.94）个，支架置入数量糖尿病组显著高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床基本资料比较 [例（%）]

半 年 随 访 结 果：糖 尿 病 组 半年随访率 97.6%（165/169），非糖尿病组半年随访率 96.5%（497/515），差异无统计学意义（ P＞0.05）。半年随访结果显示，糖尿病组无心肌梗死、死亡病例；实施血管重建术3例（1.8%），且均采用再次经皮冠脉介入治疗。非糖尿病组发生急性心肌梗死 2 例（0.4%）；实施血管重建术 9例（1.8%）；死亡 3 例（0.6%）。两组半年随访结果差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者药物洗脱支架术后半年随访结果比较 [例（%）]

末次随访结果：糖尿病组末次随访例数为 151例，随访时间为（19.2±10.4）月；非糖尿病组随访467 例，随访时间为（20.3±10.5）月；两组随访率和随访时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访结果显示，糖尿病组急性心肌梗死发生 2 例（1.3%）；实施血管重建术 11 例（7.3%），其中只有 1 例采用GABG 方法；死亡 3 例（2%），心脏性死亡 1 例。非糖尿病组发生急性心肌梗死 8 例（1.7%）；实施血管重建 37 例（7.9%）；死亡 4 例（0.9%）。两组随访结果差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3两组患者药物洗脱支架术后末次随访结果比较[例（%）]

3 讨论

PCI是目前公认的治疗冠心病的有效方法，但术后再狭窄的发生严重影响患者的临床疗效。DES的广泛应用大大降低了冠脉再狭窄率，但仍无 法避免血管 再狭窄 的发 生[5,6]。PCI 术后再狭窄的发生机制尚不清楚，目前认为主要与以下因素有关：①患者因素，包括临床因素与遗传因素。Ma 等[2]对 195 个 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行雷帕霉素支架治疗，随访6个月研究表明，糖尿病与吸烟因素是患者发生再狭窄的危险因素。Pons 等[7]研究表明，在代谢综合征患者中，一氧化氮合成酶 3 的 -949G、-716T 和 298Asp 基因是再狭窄的危险因素。② 冠脉相关病变因素。Dietz 等[8]研究表明，病变长度越长，发生再狭窄的危险性越高。Onuma 等[9]研究证实，病变部位类型、病变是否钙化、病变血管弯曲程度以及慢性完全闭塞等因素与再狭窄具有相关性。③手术相 关 因 素。Greenhalgh 等[10]纳 入 47 个 随 机 临床对照实验发现，DES与金属裸支架相比，能显著降低血管重建率的发生。同时，研究发现置入支架 断裂 也是 再狭 窄的 主要危险因 素之 一[11]。 一项单中心、大规模注册研究表明，紫杉醇洗脱支架术比雷帕霉素洗脱支架术，术后血管再狭窄发生率高[12]。

PCI术后再狭窄治疗方法的选择尚不明确，而关于糖尿病合并冠心病 PCI术后再狭窄行 DES研究更少。本次观察研究共纳入 684 例 PCI术后再狭窄患者，其中糖尿病患者 169 例，构成比为24.7%，糖尿病组的女性患者发病率显著高于非糖尿病组。糖尿病作为一种代谢性疾病，常伴发高血压和高脂血症，此次研究发现糖尿病组的高血压以及高脂血症显著高于非糖尿病组。糖尿病患者改变不良生活习惯导致糖尿病组的戒烟率高于非糖尿病组，同时也是糖尿病组的吸烟率显著低于非糖尿病组的主要原因。糖尿病组患者的病变特征与非糖尿病组并无差异，但再次置入 DES支架数多于非糖尿病组，这可能与糖尿病患者的冠脉病变较严重和弥漫、冠脉内径较小、病变进展较迅速等因素有关。

半年随访结果发现，糖尿病组无急性心肌梗死、死亡病例的发生，发生3例血管重建。经比较，糖尿病组与非糖尿病组的 MACE 事件不具有显著性差异。末次随访结果显示，糖尿病组的急性心肌梗死发生率为 1.3%，血管重建率为 7.3%，死亡率发生为2%。随访结果提示糖尿病组与非糖尿病组的MACE 发生情况差异不具有显著性。一项随机临床实验显示，450 例雷帕霉素药物洗脱支架置入术后再狭窄患者随机分为雷帕霉素和紫杉醇药物洗脱支架治疗，经 6～8 个月随访发现，两组患者死亡、心肌梗死、再次血管重建发生率并无显著性差异。但无糖尿病组与非糖尿病组患者疗效的比较[13]。Latib等[14]的一项回顾性研究显示，392 例再狭窄患者行DES治疗后，经单因素和多因素研究表明，糖尿病不是DES治疗后再狭窄的危险因素。从而证实再次DES 置入治疗有效降低再狭窄的发生，是 PCI术后再狭窄的有效治疗方法。

本研究发现，在糖尿病患者中再次置入 DES，远期 MACE 发生率与非糖尿病患者没有差异。提示再次置入 DES 是糖尿病患者 PCI术后再狭窄的有效治疗方法。

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Long-Term Outcome and Safety Observation of Repeated Drug-Eluting Stents Implantation for Treating the Post-Percutaneous Coronary Intervention Re-Stenosis in Patients With Diabetes Mellitus

ZHANG Wen-guang**, PEI Han-jun, WU Yong-jian, YANG Yue-jin, QIAO Shu-bin, CHEN Ji-lin, QIN Xue-wen, CHEN Jue, YAO Min, LIU Hai-bo, YOU Shi-jie,YUAN Jin-qing, DAI Jun, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To observe the long-term outcome and safety of repeated drug-eluting stents (DES) implantation for treating the post percutaneous coronary intervention (PCI) re-stenosis in patients with diabetes mellitus (DM).Methods: A total of 684 patients were studied, the patients received initial PCI and then clinically diagnosed with recurrent myocardial ischemia by non-invasive examination and diagnosed with post PCI re-stenosis (stenosis ≥ 50%) by coronary angiography. All patients received repeated DES implantation and were divided into 2 groups, DM group, n=169 and Non-DM group, n=515. The patients were followed-up for their long-term outcome and safety of the treatment.Results: At 6 months of follow-up period, the revascularization rate was 1.8% in both DM and Non-DM groups, P＞0.05. At (19.2±10.4) months of follow-up period, DM group had 1.3% of acute myocardial infarction (MCI), 7.3% of revascularization and 2% of death; Non-DM group had 1.7% of MCI, 7.9% of revascularization and 0.9% of death, P＞0.05 respectively.Conclusion: Repeated DES implantation was an effective method for treating the post PCI re-stenosis in DM patients.

Drug-eluting stents; Percutaneous coronary intervention; Re-stenosis; Diabetes mellitus

WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@gmail.com

2012-09-25)

(编辑：汪碧蓉 )

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

张文广 主治医师 学士 主要从事心内科临床及冠心病介入治疗 Email: zhwg11@126.com 通讯作者：吴永健 Email:fuwaihospital@gmail.com*现在北京市平谷区医院 心内科**Now working in Beijing Pinggu District Hospital

R54

A

1000-3614（2013）02-0096 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.006