重力肌群伸展强化锻炼治疗伴有活动性功能障碍的强直性脊柱炎患者的效果研究

吕 慧，邹宇聪，梁伟明

强直性脊柱炎是一种常见的影响中轴关节的炎性风湿性疾病，可引起特征性的炎性腰背痛，导致脊柱结构和功能的损害及患者生活质量的下降[1]。该病多发于青少年和青壮年，男女发病比例为2∶1，且男性发病严重程度较重，也更容易发生功能活动损害[2]，以往由于认识不够全面，该病误诊率极高。功能锻炼已被证明是与药物同样重要的强直性脊柱炎的治疗方式，其有效性已被国内外大量研究报道[3-5]。因该病的影像学进展和结构损害能否被已有的药物控制至今尚未完全明确[6]，所以在药物治疗作用不能预测的情况下，积极的功能锻炼就显得十分重要。本研究采用随机对照试验方法探讨重力肌群伸展强化锻炼治疗伴有活动性功能障碍的强直性脊柱炎的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年4月—2011年8月我校门诊部及周边高校医院收治的伴有活动性功能障碍的强直性脊柱炎患者37例，其中男33例，女4例；年龄18～28岁，平均(22±3)岁；病程2～8年，平均(4.1±2.7)年。诊断均符合1984年修订的纽约诊断标准[7]。采用简单数字表将患者分为对照组18例和试验组19例，两组患者的性别、年龄、病程、病情严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 锻炼方法

1.2.1.1 对照组 采用传统强直性脊柱炎锻炼方法[8]：A 胸廓运动：深呼吸；B 克服晨僵运动：床上伸展运动及膝胸运动；C 仰卧躯体伸展运动；D 下肢伸展运动；E 髋、骨盆旋转运动；F 转颈运动；G 转体运动；H 颈部伸展运动；I 侧屈运动。每项动作进行1 min，重复循环，每天早晨和下午各锻炼1次，每次30～40 min。

1.2.1.2 试验组 对姿势有影响的缩短的重力肌群进行伸展强化锻炼：A 针对由脊柱前深部重力肌群和脊柱后部重力肌群缩短导致的下颌突出及头前倾，进行前深部重力肌群缩短和脊柱后部重力肌群伸展训练(见图1A、1B、1C)；B 针对由脊柱前深部重力肌群缩短引起的胸椎后凸，进行脊柱前深部重力肌群伸展强化训练(见图1D、2A)；C 针对由脊柱后部重力肌群缩短所导致的腰椎生理曲线丧失，进行脊柱后部重力肌群强化训练(见图2A、2B)；D 针对由肩胛带周围肌肉短缩引起的肩胛带的内旋，进行深部重力肌群和脊柱后部重力肌群伸展训练，间接拉长肩胛带周围肌(见图1A、1B、1C)；E 针对由骨盆周围重力肌群短缩引起的骨盆屈曲和内旋，进行骨盆周围重力肌群伸展强化训练(见图3A、3B、3C)。每项动作进行1 min，重复循环，每天早晨和下午各锻炼1次，每次30～40 min。

1.2.2 锻炼基本规则 以符合患者的日常活动心率水平为宜，可有轻微的疲劳感，关节接近正常活动范围。训练时机宜在患者疾病的恢复期，在疾病的急性期(如高热、关节红肿等)和全身活动性病变尚未得到控制及脏器功能失代偿期，应禁止进行训练活动。

1.2.3 观察指标 两组患者均锻炼3个月，观察并记录两组锻炼前后强直性脊柱炎度量指数(BASMI)、毕氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)及强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)。

BASMI包括枕墙距、改良Schober试验(检查时患者直立，在背部正中髂后嵴水平做标记，向上10 cm再做另一标记，然后令患者在保持双膝伸直的状态下尽量向下弯腰；或者在腋中线任意20 cm距离做标记后尽量自侧方弯腰，测量两个标记间的距离变化，增加到5～10 cm为正常，<5 cm则提示腰椎活动度降低)、颈椎旋转活动度、腰椎屈曲度及踝间距(两腿相对外展时，内踝可以达到的最大距离)。

BASFI包括10个强直性脊柱炎患者日常活动功能的问题：(1)无需帮忙而能穿上袜子或紧身衣；(2)能自己弯腰从地上拾起钢笔；(3)无需帮助而能触及比自己高的地方；(4)不用手支撑或帮助而能从无扶手的椅子上站起来；(5)躺在地板上，无需他人帮助而能站起来；(6)独立站立10 min无不适感；(7)不扶栏杆也不依靠工具而能爬12～15级楼梯；(8)不转动躯干即能望向肩部；(9)能进行体能活动，如物理训练、散步或其他体育运动；(10)做家务活或上班，均能完成一整天的活动。

BASDAI包括疲劳、脊柱和关节疼痛、压痛、晨僵。

2 结果

2.1 BASMI 两组锻炼前枕墙距、改良Schober试验、颈椎旋转度、腰椎屈曲度、踝间距比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；锻炼后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组锻炼前后比较，仅枕墙距、腰椎屈曲度差异有统计学意义(P<0.05)；试验组锻炼前后比较，各项差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 BASFI、BASDAI总积分 两组锻炼前BASFI、BASDAI总积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；锻炼后比较，BASFI总积分差异有统计学意义(P<0.05)。对照组锻炼前后BASFI、BASDAI总积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组锻炼前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*为t值，△为u值，▲为χ2值

表3 两组锻炼前后BASFI、BASDAI总积分比较分)Table 3 Comparison of total integration of BASFI and BASDAI before and after exercises between the two groups

注：针对由脊柱前深部重力肌群和肩胛带肌群缩短导致的下颌突出及头前倾进行锻炼
图1 脊柱前深部重力肌群的锻炼
Figure1 Spinal column anterior deep gravational muscles exercise
注：A 后重力肌群拉伸锻炼；B“飞燕式”背伸锻炼
图2 脊柱后部重力肌群锻炼
Figure2 Spinal column posterior gravational muscles exercise
注：A 、B 内收肌群伸展锻炼；C 骨盆后肌群伸展锻炼
图3 骨盆周围重力肌群伸展锻炼
Figure3 Gravational muscles stretching exercise around pelvis

表2 两组锻炼前后BASMI比较Table 2 Comparison of BASMI before and after exercises between the two groups

3 讨论

3.1 功能锻炼在强直性脊柱炎中的治疗地位 我国强直性脊柱炎发病率较高，随着对该疾病认识的进一步深化，其检出率不断增高，总体发病率约为0.36%[9]，这意味着我国有强直性脊柱炎患者400多万。强直性脊柱炎的药物治疗一般采用非甾体抗炎药配合慢作用风湿药，如甲氨蝶呤、雷公藤制剂、柳氮磺胺吡啶等，但仅对部分伴有外周症状的患者有效；而难治性强直性脊柱炎患者则多采用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等生物制剂，但其昂贵的费用难以让患者接受。功能锻炼是一个既经济又简便的方法，在强直性脊柱炎的治疗中与药物治疗有着同样重要的地位，在药物作用效果不能预测的情况下，进行积极的功能锻炼可以增加脊柱关节灵活度，防止关节强直，降低患者致残率，改善预后[6]。强直性脊柱炎患者的锻炼方法多种多样，传统的锻炼方法包括颈椎、胸椎、腰椎、竖棘肌、腘绳肌、髂腰肌的伸展[10]，其目的均是改善关节活动度，防止关节强直，降低致残率。人体重力肌群最主要的功能之一是维持人体的姿势，强直性脊柱炎患者肌肉和韧带附着点的炎症导致软组织骨化，引起相应的肌肉弹性下降而造成肌肉缩短，加之患者日常生活中不良的动作习惯等，引起重力肌群短缩，形成恶性循环，长期不愈就会引起相应的脊柱功能障碍以及畸形，造成脊柱功能和活动发生改变[11]。

3.2 重力肌群伸展强化锻炼治疗强直性脊柱炎的原理 重力肌群是由全身多块肌肉组成的重要肌肉系统，最为主要的功能就是维持人体姿势。强直性脊柱炎患者由于肌肉组织，尤其是重力肌小肌群附着点的骨化，加之生活中的不良习惯，形成了短缩-挛缩-短缩的恶性循环，最终导致关节强直。国内外多项研究表明，针对重力肌群的伸展强化锻炼对于运动系统疾病如腰椎间盘突出症、颈椎病等[12]有良好的效果。重力肌群伸展强化锻炼可以保持姿势的平衡，牵引缩短的肌肉，使前倾的头部和伸出的下颌回到原来的脊柱中心上，继而防止胸椎过大地后凸，改善腰椎的活动度，恢复骨盆的原有位置，使整个脊柱的形态回到原来的轨道上。传统的强直性脊柱炎锻炼方法中也包括了重力肌群的锻炼，但只是针对某个关节采取锻炼，没有系统地从整体上解决全身重力肌短缩的问题。

本研究结果显示，试验组锻炼后枕墙距、改良Schober试验、颈椎旋转度、腰椎屈曲度、踝间距均优于对照组及锻炼前，而对照组锻炼前后比较，仅枕墙距、腰椎屈曲度差异有显著性。试验组锻炼后BASFI总积分低于对照组及锻炼前，BASDAI总积分与对照组间无明显差异，但与锻炼前比较，差异有显著性。对照组锻炼前后比较，BASFI、BASDAI总积分差异均无显著性。表明针对短缩的重力肌群进行伸展强化锻炼治疗伴有活动性功能障碍的强直性脊柱炎的效果优于传统的强直性脊柱炎锻炼方法，或与传统的强制性脊柱炎锻炼方法相结合可能会有更好的效果。但本研究样本量较小，部分强化锻炼项目需进一步改进，有待进行更大规模的临床试验以证明其有效性。

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