艰难梭菌感染治疗方法

王暄杨靖赵建宏2,★

艰难梭菌感染治疗方法

王暄1杨靖3赵建宏2,3★

艰难梭菌为革兰阳性厌氧芽孢杆菌，可引起艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），导致一系列的肠道感染症状。CDAD的发病率在全球范围内不断提高，尤其是高产毒株在北美地区造成了医院内的暴发流行，引起了世界范围的关注。近年来，国外相继出现了耐甲硝唑和万古霉素的艰难梭菌的报道，传统的治疗方法面临严重挑战，一些新的治疗方法应运而生。本文将对CDAD的治疗方法及其进展做一简要综述。

艰难梭菌；感染；腹泻；治疗132,3★

艰难梭菌，又称难辨梭状芽孢杆菌，为革兰阳性厌氧芽孢杆菌，孢子可通过粪—口途径传播，易引起发热、腹痛、腹泻为主要症状的艰难梭菌相关性腹泻（clostridium difficileassociated diarrhea，CDAD），其临床表现可从轻度的自限性腹泻到严重的伪膜性肠炎[1]。正常情况下，成人肠道中的微生物之间维持一种平衡关系，它们相互依存、相互制约，保持一定的数量和比例。但是在长期大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂、激素类药物和放化疗药物时，一些较为敏感的细菌，尤其是像双歧杆菌等益生菌可能被杀死，肠道微生态平衡受到破坏，会导致菌群失调，从而引起腹泻。艰难梭菌相关性腹泻的发生正是由于应用了抗菌药物，破坏了肠道菌群的平衡。自从2000年以来，抗生素的大量使用，例如克林霉素、头孢菌素特别是头孢噻肟，使CDAD变成全球关注的问题[2]。艰难梭菌致病主要是通过毒素介导，它至少产生两种毒素，毒素A和毒素B。毒素A 又称为肠毒素，它通过粘膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增加而导致腹泻，甚至引起粘膜出血。毒素B为细胞毒素，它可直接损伤肠壁细胞，引起炎症反应，导致渗出性腹泻[3]。

在10～20年前，艰难梭菌感染的严重病例比较少见，大部分艰难梭菌对万古霉素和甲硝唑敏感，即使再复发，病情也易控制[4]。

CDAD常规治疗方案首先是停用可以诱发感染的抗生素。对于不能停用抗生素或者感染严重的患者，首选治疗方法为口服甲硝唑或万古霉素。为了防止诱导出耐万古霉素的肠球菌，万古霉素仅用于甲硝唑治疗无效的患者[5]。近年来，国外相继出现了耐甲硝唑和万古霉素的艰难梭菌的报道[6～8]，且发现用这两种药物治疗后复发率较高[9]。因此，传统的治疗方法面临严重挑战，一些新的治疗方法应运而生。本文就国内外的CDAD的治疗方法及其进展作一简要综述。

1 常规药物

1.1 甲硝唑

早在1994年，口服甲硝唑就在开始应用于治疗CDAD的临床过程[10]。近年来有数据显示甲硝唑治疗失败的例子越来越多[7～8]，实验证实艰难梭菌对甲硝唑耐药是异质性的，而非由于nim基因的存在[8]。Zar等[11]对甲硝唑和万古霉素的治疗效果进行了评价，选取172名CDAD患者，根据疾病的严重程度分为两组，分别给予口服万古霉素（125 mg，4次/日）和口服甲硝唑（250 mg，4次/日），共10天，发现两种药物对轻症感染者的治疗上没有显著差异，但对于重症患者，万古霉素效果更好。

1.2 万古霉素

由于口服万古霉素肠道吸收较好，在非达霉素推出之前，美国食品药品监督管理局（FDA）推荐优先考虑使用口服该药来治疗艰难梭菌引起的腹泻。尽管其对治疗首次感染有效，但仍有20%的复发率[9]。

2 常规药物新用法

目前，复杂的CDAD复发治疗方案是万古霉素125 mg，一日4次，治疗10～14天临床症状缓解后继续使用万古霉素，但是频率有所改变，减少频率到一天2次或是一天4次，继而再隔一天给药或是隔两天给药[12]。由于万古霉素价格昂贵、且会导致耐万古霉素的肠球菌和葡萄球菌产生，所以使用受到了限制[13]。

3 新型疗法

3.1 硝唑尼特

硝唑尼特是一类噻唑烷类化合物，原用于治疗肠道寄生虫病，研究发现其在体外对革兰阳性和革兰阴性厌氧菌有很强的活性[14]。硝唑尼特用在临床用甲硝唑治疗14天失败后，连续给药10天，临床治愈率达到54%，但是仍有复发[15]。

3.2 利福昔明

利福昔明是一类不被吸收的利福霉素的衍生物，可用于治疗CDAD，尤其是利福昔明可用于复发的CDAD。利福昔明可以产生耐药现象，特别是先前已经用过利福平或利福昔明治疗的患者更需要警惕。对甲硝唑耐药的CDAD住院患者应用利福昔明替代疗法，64%患者粪便培养艰难梭菌呈阴性，直至56天时仍是阴性[16]。最近也有利福昔明耐药的报道，其耐药机制是由于存在rpoB基因，rpoB基因能编码RNA聚合酶的ß亚基，导致其耐药[17]。

3.3 替加环素

替加环素是一类半合成的甘胺酰环素类抗生素，主要用于皮肤、软组织感染和社区获得性肺炎，其对许多革兰阳性和革兰阴性需氧和厌氧菌都有抗菌作用。替加环素能治疗严重的顽固的CDAD患者[18,19]，但其在治疗CDAD中的疗效仍需要积累更多的资料。

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3.4 杆菌肽

杆菌肽是一类多肽类抗生素，对革兰阳性细菌有很强的抗菌作用。在最近的两项研究中，发现276株临床分离的艰难梭菌临床株100%对杆菌肽耐药，且MIC值＞128 μg/mL，其中69%的基因型都是NAP1型[20,21]。NAP1型的艰难梭菌引起了英国、欧洲和北美严重的CDAD暴发。鉴于以上原因，限制了杆菌肽在治疗CDAD中的作用。

3.5 替考拉宁

替考拉宁是一类糖肽类抗生素，对革兰阳性厌氧菌有很强的活性。在一项前瞻性研究中，替考拉宁和万古霉素进行比较，两者的临床治愈率和复发率都非常相似[22]。在随后的一项研究中，替考拉宁组的治愈率是100%，且复发率明显低于夫西地酸，另外，在治疗结束后细胞毒素的存在率明显低于夫西地酸和甲硝唑[23]。但在美国，替考拉宁尚未被批准应用于CDAD的诊治。

3.6 非达霉素

非达霉素是一类新型大环内酯类抗生素，通过抑制细菌的RNA聚合酶有效治疗CDAD。非达霉素对艰难梭菌有很强的抗菌活性，具有安全性高、全身分布水平低、对正常菌群影响小、结肠内药物分布浓度高和复发率低等优点[24,25]。在2011年5月被美国食品药物管理局（FDA）批准上市，为CDAD的治疗带来一线曙光[25]。在一项研究中，选自美国、加拿大、欧洲的共计154例CDAD病人，分别给予非达霉素（200 mg，2次/天），万古霉素（125 mg，4次/天），共10天，在最初的治愈率是两者很相近（＞90%）。在后来28天内发生复发的患者中，非达霉素19.7%,而万古霉素是35.5%（P=0.45）[26]。另外，非达霉素每天只需2次，共计10天，而且空腹和随餐都可服用。非达霉素最主要的副作用就是头疼、头晕、恶心、呕吐、腹泻。非达霉素的治疗效果和艰难梭菌对其敏感性还需在临床应用一段时间后进行进一步观察研究。

3.7 雷莫拉宁

雷莫拉宁也是一类糖肽类抗生素，通过阻断肽聚糖合成而抑制艰难梭菌。该药物的肠道浓度高、能减少毒素的产生，有效的杀死芽孢防止其再生，与万古霉素无交叉反应[27]。在一项研究中，将雷莫拉宁和万古霉素、甲硝唑进行比较，选取了105株临床分离对甲硝唑和万古霉素耐药的艰难梭菌，结果显示所有的菌株对雷莫拉宁敏感，MIC值＜0.5 μg/mL[28]。

3.8 CB183，315

4 非抗菌药物治疗

4.1 肠道内毒素中和剂

托来伐姆（tolevamer）是一个新型、无抗菌活性的高分子量阴离子聚合物，用来结合毒素A和毒素B。该药的优点很多，比如：不改变肠道内的正常菌群、无抗菌活性、不结合万古霉素和甲硝唑，不影响其疗效，也不会导致耐药菌株的产生，可以降低疾病的复发次数。托来伐姆可抑制由毒素导致的液体积聚，从而迅速减少腹泻液量，可明显降低CDAD的病死率[32]。

4.2 免疫因子疗法

4.2.1 免疫球蛋白IgG

当发生复发性CDAD时，宿主免疫应答是个很好的“警报器”。在没有复发的患者体内，可检测到高水平的抗毒素A和抗毒素B 的抗体[33]。在一项实验中，收集2001～2003年共79名患者，其毒素均为阳性。其中18名患者给予标准抗生素治疗同时加静脉输注免疫球蛋白IgG（200～300 mg/kg/d），剩余61人只给予标准的抗生素治疗，结果发现没有明显的差别[34]。

4.2.2 牛初乳

牛初乳含有一种免疫球蛋白，它包含了高水平的抗毒素A和抗毒素B。有实验表明，在小鼠动物模型中，它能够阻断毒素A受体结合到小鼠的回肠肠袢中。目前，已有12名志愿者参加了实验，但目前只处在第一阶段的研究[35]。

4.2.3 乳清蛋白

乳清蛋白是从牛奶的乳清中提取的一种蛋白，它不是初乳，是由抗艰难梭菌的IgA抗体组成，而不是IgG。在一项实验中，共有77名CDAD患者参加，他们都在万古霉素治疗10天后给予乳清蛋白浓缩物，每次5 g，一日3次，共14天。结果显示没有毒副作用发生，在实验结束后，只有4人在用乳清蛋白后46天内发生了复发[36]。

4.2.4 单克隆抗体

用单克隆抗体可以直接治疗艰难梭菌引起的腹泻。动物试验结果显示CDA1具有直接抗艰难梭菌毒素A的作用，MDX-1388具有直接抗毒素B的作用，这些相关研究已经进入临床阶段[37]。

4.3 益生菌治疗

适当的使用益生菌，可以对艰难梭菌引起的腹泻进行治疗，且疗效比较好。通过应用非致病性酵母菌和多重乳酸发酵菌,如鼠李糖乳酸杆菌重建、平衡肠道菌群，可显著降低抗生素相关性腹泻危险，具有很好的预防效果。非致病性酵母菌还具有治疗作用，主要用于儿童，但二者用于免疫缺陷患者须慎重[38]。

4.4 粪便移植

粪便移植是一种能改变肠道微生态并能改变反复发作的CDAD的方法。研究人员发现，将健康人的粪便灌倒患者肠道内，通过重新建立起的肠道内的正常菌群水平，可迅速治愈抗生素治疗无效的肠道感染。van Nood等[39]将艰难梭菌反复感染患者随机分为三组，采用粪便移植疗法治疗艰难梭菌反复感染患者（将健康供者粪便经鼻十二指肠输注移入患者体内），效果显著，且三组不良反应事件差异均无统计学意义。粪便移植后，患者排泄物菌群多样性增加（与健康供体相似），拟杆菌门（Bacteroidetes）、梭菌（Clostridium）菌群IV和XIVa、变形杆菌（Proteobacteria）种类均增多。该研究显示，粪便移植可显著改善艰难梭菌感染的治疗效果。这种治疗方法的缺点是，尽管采取了一些筛选措施，但是在菌群捐献者转移到接受者的同时可能导致其他病原体的感染和传播[40]。由于该方法没有统一的标准和质控，目前还处于研究状态。

总之，随着艰难梭菌感染发病率的增加和高产毒株027/NAP1/BI的暴发流行，对于CDAD的流行病学监测已日益成为全球共同关注的热点话题。在CDAD的治疗方法中，抗菌药物仍占有很重要的地位，但是反复的发作、产毒株的出现使这些抗菌药物的使用受到了一定的限制，今后的发展中益生菌和抗菌药物联合或是毒素结合剂与抗菌药物的联合用药的优势将会日益突显，为CDAD快速有效的治疗提供依据。

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The new developments in treatment of Clostridium difficile infection

WANG Xuan, YANG Jing, ZHAO Jianhong
(1.Department of Clinical Laboratory Science, First Hospital of Shijiazhuang, Hebei, Shijiazhuang 050051, China; 2.Department of Clinical Laboratory Science, Second Hospital of Hebei Medical University, Hebei, Shijiazhuang 050000, China; 3.Hebei Provincial Centre for Clinical Laboratory, Hebei, Shijiazhuang 050000, China)

Clostridium difficile, a gram-positive anaerobic spore-forming bacillus, commonly causedClostridium difficileassociated diarrhea (CDAD), and leaded to a series of intestinal infection symptoms. The globally increasing incidence of CDAD, especially the outbreak of nosocomial infection caused by the hypervirulent strain in North America, arouse worldwide attention. In recent years, some reports for metronidazole and vancomycin-resistance inClostridium difficilehave been appeared. So the traditional treatment methods were facing serious challenge, meanwhile, some new therapeutic approaches had been emerged. This review would summarize the latest development on treatment options ofClostridium difficile.

Clostridium difficile; Infection; Diarrhea; Treatment

河北省自然科学基金（2013206450）；河北省科技厅基础条件平台建设项目（10966142D）

1.石家庄市第一医院检验科，河北，石家庄 050051 2.河北医科大学第二医院检验科，河北，石家庄 050000 3.河北省临床检验中心，河北，石家庄 050000

★通讯作者：赵建宏，E-mail:zhaojh_2002@yahoo.com，hbccl@vip.163.com