2012年ACR痛风治疗指南解读

郑莉 张学武

2012年ACR痛风治疗指南解读

郑莉 张学武

1 痛风的非药物及药物治疗原则

1.1 痛风的非药物治疗 指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。关于饮食控制，指南建议：（1）限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；（2）减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。

1.2 降尿酸治疗（ULT） 非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl者，应予药物。痛风患者ULT目标为SUA＜6mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5mg/dl。推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）＜50ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观点有待国内大量临床资料证实。

1.2.1 别嘌醇方案 推荇初始剂量≤100mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50mg/d）；每2～5周渐加量；维持最大治疗剂量（＞300mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLAB*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800mg/d和80mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120mg/d。

1.2.2 促尿酸排泄药方案 单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证：CCr＜50ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。

1.2.3 联合用药 若经单药治疗后SUA仍不能达标，指南还推荐了联合口服ULT方案，如一种XOI药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用pegloticase，研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。

1.3 血尿酸达标后的长期维持治疗方案 SUA达标后的长期维持治疗方案包括：（1）预防性的抗炎治疗（详见第二部分）；（2）规律监测SUA及药物不良反应；（3）在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。

2 急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗

2.1 急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则 急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24h内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。

2.2 急性痛风性关节炎药物治疗

2.2.1 NSAID的使用 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。

2.2.2 秋水仙碱的使用 指南推荐发作后36h内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2mg，lh后再服用0.6mg，12h后按预防性抗炎治疗剂量（0.6mg qd或0.6mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。

表1 药物选择原则（根据疼痛程度和受累关节数量进行选择）

2.2.3 糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，l～2个大关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙（表2）。

2.2.4 初始治疗无效的急性痛风性关节炎 指南中将疗效不理想定义为24h内VAS改善＜20%或24h后VAS改善＜50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素l抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。

表2 糖皮质激素的使用

2.2.5 药物不良事件 指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAID、COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAID要注意药物间的相互作用。

2.2.6 预防急性痛风发作 指南强调，若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5mg或0.6mg bid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤10 mg/d)。关于用药时间，指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。

（本文转载自《中国医学论坛报》2013年2月21日A8版）

100044 北京大学人民医院风湿免疫科