肝细胞癌的射频消融治疗：外科医生的观点

黄志强

肝癌治疗在近年来取得了明显进步，表现为多种治疗方法的介入，手术并发症和病死率降低等，但目前手术切除仍然是肝癌治疗的主要手段。然而，适于手术切除的病例仍属少数。20世纪90年代出现了肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的射频消融(radiofrequency ablation，RFA)技术，用于不能手术或等待肝脏移植病例的局部治疗，因其疗效良好，且能用于第一线治疗，迅速得到推广。

我国的肝脏外科是和肝癌的治疗同步发展起来的，因为当时手术切除是治疗肝癌的唯一选择，但同时肝切除是一种复杂的手术，并发症多、病死率高，能获得长期治愈的患者微乎其微。我国肝癌患者人数众多，且高达80%～90%是发生在慢性肝病肝硬化基础上的，所以很多患者在临床发现时已属晚期，无法施行手术切除，同时手术切除的死亡率亦过高，达到30%。20世纪50～60年代国内即已明确肝癌的治疗效果并不与肝切除的范围成比例，对伴有肝硬化的患者，肝切除不宜超过50%。就世界范围而言，直至20世纪90年代，肝切除手术的死亡率仍停留在10%左右。因而对不能切除的肝癌，各种局部治疗方法逐渐出现，其中最值得注意的就是射频消融治疗。

1992年Rossi等首次报道了经皮射频消融治疗技术，因其安全、有效和可重复，迅速得到了认可和发展，甚至还作为小肝癌的一线治疗手段应用到可以手术切除的小肝癌的治疗上。与其他局部治疗方法相比较，射频消融治疗具有诸多优点，如更完全的肿瘤坏死和更低的局部复发率等，尤其是对3cm以下的HCC，射频消融还可能获得与手术切除相当的远期效果。因此，在许多情况下，面对肝肿瘤患者，外科医生如何选择最佳的治疗手段已成为成功的关键。

肝癌的外科治疗目前已有很大进步。上海中山医院肝癌研究所近20年来对7566例肝癌进行治疗，其3、5、10年生存率达到了56.29%、41.76%、26.70%，无复发生存率达到了63.92%、56.12%、42.97%，围术期死亡率为1.54%[1]。巨大型肝癌手术切除亦获得较好疗效，例如解放军总医院对127例10cm以上巨大型肝癌行手术切除，其1、3、5年生存率分别为59.2%、42.1%和27.9%[2-3]。至于射频消融的治疗效果，西南医院1999－2009年间对776例HCC行射频消融治疗，其1、2、3、5年生存率分别为76.8%、61.4%、43.5%、30.7%，对单发直径＜3cm者则分别为82.7%、68.9%、62.6%、51.8%。文献报道，射频消融治疗肝恶性肿瘤的1、2、3、4、5年总体生存率分别为81%～96%、64%～77%、46%～54%、37%～52%和18%～36%[4]。总之，大量文献均提示，用于治疗直径3cm以下的HCC时，射频消融可获得接近手术切除的远期效果，而且由于其安全性、微创性、美观性和可重复性，更容易为患者所接受。目前射频消融已不仅用于不能手术或手术后复发的HCC患者，还更广泛地应用于能够手术或等待肝移植患者的一线治疗，施行手术切除的患者反而逐渐减少。

当然，射频消融治疗亦有限制，例如肿瘤体积的影响。直径在2cm以内的肿瘤，1次射频可以达到完全覆盖，获得最好效果，但如果肝肿瘤直径＞2cm，则效果欠理想。又如在特殊部位如肝表面、膈顶、大血管旁、大胆管旁、尾状叶、胆囊旁等位置的肿瘤，也会影响治疗的实施和效果。肝脏是一个血管密集的器官，血流对热量的沉降作用是导致消融不完全和治疗后癌复发的最常见原因。近年来出现的小肝癌射频消融治疗与常规手术切除后的远期效果对比研究，几乎一致提示虽然总生存率可能接近，但射频消融治疗有着更高的后期肿瘤复发率。日本长崎大学医院的Nanashima等[5]于2010年报道对直径＜3cm或＜3个结节的小肝癌施行肝切除144例，热消融56例，结果显示，肝切除的1、3、5、8年生存率分别为72%、47%、33%、15%，复发率62.5%，热消融则分别为72%、48%、18%、0%，复发率51.8%，即单个结节的治疗，切除与消融效果相当，而有2～3个病灶的小肝癌宜首选肝切除治疗。国内四川大学华西医院的Huang等[6]于2010年将230例符合米兰标准的HCC患者随机分为射频消融组和手术切除组，结果5年总生存率射频消融组为54.78%，手术切除组为75.65%，无复发生存率射频消融组为28.69%，手术切除组为51.30%，5年总复发率射频消融组为63.48%，手术切除组为41.74%(P=0.0248)，结论是对符合米兰标准的HCC，手术切除可提供更高的生存率和更低的复发率。一篇针对2000－2003年日本的全国性调查显示，＜2cm单个结节切除1235例，消融1315例，中位随访期37个月，行切除和消融患者的1年和2年无瘤生存比例分别为91%、87%和46%、25%[7]，虽然观察时间尚短，但外科医生的观点是趋向于手术切除。为何会出现这种状况？对等候肝移植患者施行消融治疗后移除肝脏的病理学研究显示，在30例移除肝脏中，53.3%为消融不完全，在大的和中等大的血管周围有一层尚存活的肝组织，血管壁完整，在冷灌注的胆管周围亦有同样改变。影响消融的主要危险因素是门静脉支或肿瘤旁有直径＞3mm的血管，会导致消融不完全[8]。这是当前常规介入消融治疗的共同特点，而对于多个结节的HCC，现行的肝段和亚肝段切除能够消除更多的癌旁结节而致较低的复发率。

消融不完全、复发率高、3cm限制、重复消融、特殊部位困难可能是射频消融作为局部治疗方法的固有缺陷，若要突破此瓶颈，则必须超出局部治疗的限度。但如果从观念上改变，也可能带来不一样的效果。例如，不仅仅将射频消融作为一种局部治疗技术，而是作为外科医生手中的另一把手术刀，因为外科手术刀并没有固定不变的形状，只是必须遵循外科治疗的理念，以求达到外科手术治疗所谋求的效果。姜凯[9]等就此提出了新的观念和系统设想，并进行了相关的实验及临床研究，使这一问题得到了进一步阐明。

首先，按照外科治疗原则，彻底的外科消融治疗必须一次完成。以往的消融在开放手术时施行，而现在则常规在腹腔镜辅助下施行，因为在全身麻醉下，患者可以耐受更高的热消融强度和更长的消融时间，以确保能按术前的设想完成治疗计划。而且在腹腔镜下可以即时处理可能发生的严重并发症如出血、胆漏等，同时可避免毗邻脏器的损伤，以最大可能地降低创伤程度，增加手术安全性，这是微创治疗的原则。

其次，提出利用热传导效应(heat conduction effect，HCE)提高肿瘤边缘的组织温度，克服热沉降效应(heat-sink effect，HSE)的不利影响，以此达到对毗邻大血管处肿瘤的完全消融，并对主要胆管进行最大可能的保护。

第三，针对热消融过程中热量随较粗的血管内血流流失的现象，提出称之为热河流效应(river-flow effect，RFE)或热灌溉效应(heat-irrigate effect，HIE)的观点。结合门静脉解剖学特点，提出河流效应会使热量传播至荷瘤区域的正常肝组织，使肝段或亚肝段的组织细胞变性、凋亡、萎缩，从而扩大热消融的毁损范围，并可能降低射频消融治疗后的复发率。当然，为追求对较大肝癌的一次性完全消融，局部的高温与持续时间延长又会使这种过多的热沉降流失热量对区域性正常肝细胞功能造成严重影响，即河流效应的负面作用，尚有待进一步的实验与临床研究加以改善。

目前，该课题组在微创腹腔镜手术辅助下选择最适当的进针途径，已达到对特殊部位如尾状叶、胆囊旁等肿瘤的一次性完全消融处理[10-11]。预计肝脏外科与消融技术的结合，有可能进一步提高HCC微创治疗的效果。

当前随着术前肝脏储备功能评估在临床的广泛应用，以及随着影像诊断技术的发展，多层螺旋CT的普遍使用，对发生在特殊部位的HCC术前可进行肝内结构影像的三维立体重建，再加上术中螺旋CT与腔镜超声的联合定位及监测，使术中精准定位和射频电极的精准置放成为可能，因而能获得最有效的消融治疗效果。

总之，将微创外科和外科消融两种理念结合，有可能促使HCC的治疗得到进一步的提高和发展。另外，需要特别关注的是肝内胆管癌的问题，此类型的肿瘤在全球范围内有发病率增加的倾向，但其治疗效果较HCC更为严峻，转移发生率和复发率均较高。对于此类患者，射频消融的作用如何，是指征或是禁忌，仍有待确定。

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