补肾健脾疏肝方治疗桥本氏甲状腺炎的临床研究

陈思兰 李桂芹 高冬梅

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)是公认的器官特异性自身免疫病，病机可能为淋巴细胞对甲状腺抗原变得敏感，产生与其发生反应的自身抗体[1]。病理表现为严重的淋巴细胞浸润，破坏正常的甲状腺总体结构[1]。特征是存在高滴度的甲状腺自身抗体——甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TgAb)[1]。西医治疗仅在甲减或亚临床甲减时给予左甲状腺素钠替代治疗，或当甲状腺局部迅速肿大伴压痛时予糖皮质激素治疗。笔者从事内分泌基础研究和临床医疗工作28年，擅长于中西医结合治疗内分泌疾病。近几年来随着人们生活节奏的加快，工作压力的增强，桥本氏甲状腺炎的发病率呈逐年递增趋势，笔者自拟补肾健脾疏肝方用于治疗桥本氏甲状腺炎患者，取得了较好的临床疗效，积累了一些临床经验。故自2011年2月至2013年1月由门诊收治该病患者50例，系统观察补肾健脾疏肝方治疗桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退的临床效果，旨在探索中医药治疗桥本氏甲状腺炎的有效方法。现总结报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

研究对象为2011年2月至2013年1月在广安门医院门诊收治的符合纳入标准的患者54例，按随机数字表法分为两组，治疗期间治疗组和对照组各脱落2例。总剩余共50例。其中对照组25例，男2例，女23例，年龄27～62岁，平均年龄(41.80±2.37)岁；病程3.5个月至5年，平均病程(2.29±0.31)年。治疗组25例，男1例，女24例，年龄 28～63 岁，平均年龄(42.24±2.32)岁；病程3个月至5年，平均病程(2.19±0.30)年。两组患者性别经卡方检验，年龄和治疗前中医证候积分经Mann-Whitney检验，病程及治疗前血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平经两组独立样本t检验比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2008年4月中华医学会内分泌分会在《中国甲状腺疾病诊治指南》中提出的桥本氏甲状腺炎诊断标准：(1)甲状腺肿大、韧性增强，或有峡部大或不对称，或伴结节；(2)具有典型临床表现的患者，血中TPOAb或TgAb阳性。同时确诊为亚临床甲状腺机能减退即血清甲状腺激素水平测定促甲状腺素(TSH)增高，而游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)正常。

1.2.2 中医诊断标准 因目前尚缺乏关于本病中医证型的权威标准，故参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]和《中医内科学》[3]中瘿病的证型标准，证属脾肾两虚兼夹肝郁型的患者。主证：颈前瘿肿或压迫感，神疲乏力、便溏、急燥易怒、自汗或盗汗、腰酸。次症：畏寒肢冷、浮肿、食少纳呆、食后腹胀、善太息、健忘、眠差，舌质淡苔白、脉沉细。具备以上主症3项，次证2项即可诊断入组。并制定中医证候积分评分标准。

1.3 治疗方法

所有入选患者具有典型临床表现，二次检查血中TPOAb或TgAb阳性，且促甲状腺素(TSH)增高，超声提示：甲状腺弥漫性不均质改变，或伴结节。故均予小剂量甲状腺素治疗。对照组仅口服左甲状腺素钠(每天12.5 ug)。治疗组在此基础上加服中药补肾健脾疏肝方：熟地黄15 g、山萸肉15 g、山药20 g、茯苓15 g、泽泻10 g、丹皮10 g、太子参 15 g、麦冬10 g、五味子10 g、白术20 g、生黄芪20 g、生地黄15 g、柴胡10 g、白芍10 g、夏枯草15 g、浙贝母15 g、郁金10 g。每天一剂，制成中药颗粒，早晚分2次服。两组均以3个月为一疗程，共治疗二个疗程。

1.4 观察方法

两组治疗前后各进行一次中医证候积分评定(见表1)；测定甲状腺激素水平：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺自身抗体滴度：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。

表1 中医证候积分评分标准表

1.5 疗效评定标准

1.5.1 中医证候疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或病情加重，证候积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]100%。

1.5.2 理化指标评定标准 以治疗前后指标值变化作为判断疗效依据。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者治疗前后中医证候总疗效比较

两组病例中医证候总疗效，经两组独立样本等级资料比较的Mann-Whitney秩和检验，Z=-2.041，P=0.041，P<0.05，提示两组病例中医证候总疗效之间差异具有统计学意义，治疗组中医证候总疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组患者中医证候总疗效比较

2.2 两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者中医证候积分颈前压迫感、神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒颈前压迫感、神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒经Mann-Whitney检验比较差异均无统计学意义(Z值分别为-0.516、-0.021、-0.568、-0.362、-0.195，P值分别为0.606、0.983、0.57、0.717、0.846，P值均>0.05)，因此，两组之间具有可比性。治疗后，治疗组患者中医证候积分颈前压迫感、神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒均较治疗前明显降低，经Wilcoxon符号秩和检验比较差异具有显著统计学意义(Z值分别为-3.531、-4.261、-3.905、-3.954、-3.727，P值均为0.00，P值均<0.01)；对照组患者中医证候积分畏寒肢冷症状明显降低，经Wilcoxon符号秩和检验比较差异有统计学意义(Z=-3.947，P=0.000，P<0.01)，颈前压迫感、神疲乏力、便溏症状亦有明显降低，经Wilcoxon符号秩和检验比较差异有统计学意义(Z值分别为-2.111、-3.014、-3.276，P值分别为0.035、0.03、0.01，P值均<0.05)，但急躁易怒症状无明显降低，经Wilcoxon符号秩和检验比较差异无统计学意义(Z=-1.732，P=0.083，P>0.05)。组间比较，治疗后两组患者中医证候积分神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒症状经Mann-Whitney检验比较差异具有统计学意义(Z值分别为-2.141、-2.095、-2.556、-2.805，P值均<0.05)。而颈前压迫感症状经Mann-Whitney检验比较差异无统计学意义(Z=-1.856，P=0.063，P>0.05)。见表3。

表3 两组患者中医证候积分变化比较

注：组内治疗前后比较aP<0.05，bP<0.01；组间与对照组比较cP<0.05。

2.3 两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者治疗前后甲状腺激素水平比较

治疗前，两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者FT3、FT4、TSH水平经两组独立样本t检验比较差异无统计学意义(t值分别为0.614、-1.567、0.00，P值分别为0.542、0.124、1.00，P值均>0.05)，因此，两组之间具有可比性。治疗后，治疗组与对照组两组患者TSH水平较治疗前均有明显降低，经配对t检验比较差异具有统计学意义(t值分别为4.866、4.425，P值分别为0.00、0.00，P值均<0.01)；而FT3、水平无明显降低，经配对t检验比较差异无统计学意义(t值分别为-0.955、-1.173，P值分别为0.349、0.089，P均>0.05)；FT4水平亦无明显降低，经配对t检验比较差异无统计学意义(t值分别为-1.451、-0.427，P值分别为0.16、0.673，P均>0.05)。因为本实验观察对象为亚临床甲减患者。组间比较，治疗后两组患者TSH水平经两组独立样本t检验比较差异具有统计学意义(t=2.638，P=0.012，P<0.05)；而FT3水平经两组独立样本t检验比较差异无统计学意义(t=0.036，P=0.971，P>0.05)；FT4水平经两组独立样本t检验比较差异无统计学意义(t=0.385，P=0.702，P>0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后甲状腺激素水平的变化比较

注：组内与治疗前比较aP<0.01；组间与对照组比较bP<0.05

2.4 两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者治疗前后血清TPOAb、TgAb水平比较

治疗前，两组桥本氏甲状腺炎继发亚临床甲状腺机能减退患者血清TPOAb、TgAb水平经两组独立样本t检验比较差异无统计学意义(t值分别为-0.67、-0.264，P值分别为0.506、0.793，P值均>0.05)，因此，两组之间具有可比性。治疗后，治疗组与对照组两组患者血清TPOAb水平较治疗前均有明显降低，经配对t检验比较差异具有统计学意义(t值分别为11.283、5.739，P值分别为0.00、0.00，P值均<0.01)；TgAb水平较治疗前亦均有明显降低，经配对t检验比较差异具有统计学意义(t值分别为8.003、7.237，P值分别为0.00、0.00，P值均<0.01)。组间比较，治疗后两组患者血清TPOAb、TgAb水平经两组独立样本t检验比较差异具有统计学意义(t值分别为2.094、2.266，P值分别为0.042、0.029，P值均<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清TPOAb、TgAb水平的变化比较

注：组内与治疗前比较aP<0.01,组间与对照组比较bP<0.05。

3 讨论

桥本氏甲状腺炎是常见的自身免疫性甲状腺疾病，目前西医尚缺乏针对病因的治疗措施，虽然大多数患者对标准化左甲状腺素钠治疗有较好的效果，但有部分患者尽管血清甲状腺激素和TSH水平在正常参考值范围内，仍有一些临床症状持续存在，如：记忆力下降、体重增加、疲劳、胃胀痛，身体笨重等[4]；而年老体弱者和心脏疾病者对甲状腺素敏感，即使小剂量使用也可出现心动过速、心律失常、心绞痛、心衰等严重副作用；而且甲状腺激素替代治疗也不能根本改变甲状腺本身的病变。此病初期甲状腺机能正常患者西医无有效的解决办法。中医治疗亦无统一的治疗方法。

本病归属中医学“气瘿”、“肉瘿”、“石瘿”病的范畴，中医认为本病的发生发展与肝、脾、肾三脏密切相关，多因脾肾两虚兼有肝气郁结，以致痰瘀阻滞于颈前。笔者以补肾健脾疏肝为大法，方选六味地黄汤合生脉散，佐以疏肝散结药，自拟补肾健脾疏肝方治疗桥本氏甲状腺炎取得了较好的临床疗效。方中熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、生地黄滋阴补肾；太子参、麦冬、五味子益气养阴；白术、生黄芪益气健脾；柴胡、白芍、郁金养肝柔肝，疏肝解郁；夏枯草、浙贝母化痰散结。动物实验已经证实：六味地黄汤能促进免疫细胞的增值，调节T细胞亚群的百分率[5]，还能够促进血清中IgA、IgG、IgM的生成[6]，对细胞免疫和体液免疫均有调节作用。生脉散能通过抑制过氧化脂质的生成、提高高超氧化物歧化酶的活性，而发挥其抗衰老作用[7]，并能够通过刺激淋巴细胞转化、激活细胞因子等机制调节免疫功能[8]。本实验亦说明补肾健脾疏肝方能明显改善桥本氏甲状腺炎患者的临床症状，降低患者血中TPOAb或TgAb及促甲状腺素(TSH)水平。临床上多用于治疗轻症甲减者，疗效较好；对于中、重度甲减患者则多用中药与左甲状腺素钠配合治疗，这样可减少甲状腺素的用量，降低副作用，提高疗效。因此，采用中医药治疗能调整机体免疫功能，改善残存甲状腺细胞功能，促进甲状腺素的分泌。所以，中药在预防及治疗桥本氏甲状腺炎有很好前景。值得进一步对单纯中药治疗桥本氏甲状腺炎进行多中心、大样本的临床观察以及相关的实验研究。目前尚缺乏中药对桥本氏甲状腺炎的相关研究，希望广大同仁在今后予以完善。

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