2011年新版病案首页实施的体会

贾文静

2001版的病案首页已经不能适应新形式的要求，卫生部于2011年第3次组织全国相关专家重新修订病案首页，并于2012年1月1日正式全面实施。实施新病案首页8个多月，我们从形成病案首页五大部分内容的各个环节中，抓好过程质量控制，具体做法如下:

一是对于患者基本信息部分的内容，医疗机构名称和组织机构代码由计算机程序自动设置，不需工作人员另行填写。入院时间、入院病房、出院时间、出院病房、转科情况均在办理入出院手续及转科手续时计算机自动生成。其余内容的填写重点抓挂号处及住院登记处的工作人员，要求有项必填，尤其要正确填写选择框数字代码，以便计算机识别和数据上传。每周进行随机抽查，发现问题及时纠正，临床医师及护士入院后发现基本信息填写有误或有缺项，有责任及时更改补充，这部分内容的正确填写只要工作责任心强，一般都能做好，技术难度不大。

二是病案首页的诊断信息、手术信息、其他信息三大部分内容，是对整份病案负有直接责任的临床医师填写，他们是本次新版病案首页实施的重点的培训对象。在医务处和病案质控小组的统一安排下，将卫生部颁发的新版病案首页与部分项目填写说明分发给每一位医师，分期分批组织全体医生学习新首页的变更内涵，特别是对入院病情、主要诊断的选择、疾病编码、离院方式、手术及操作编码、手术级别、手术切口等级及愈合类别这些更新较大的项目，做到一个不漏，人人过关。急诊科及脑外科医师接诊昏迷的颅脑损伤患者时，对昏迷应区分入院前、入院后，时间精确到时分。由于目前心血管内科开展的介入手术及操作，消化内科开展内镜下手术及操作比较多，内科病案的手术及操作内容不能遗漏。院内感染及并发症诊断都作为其他诊断填写。医嘱转院和医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，一定要填写拟接收医疗机构名称。对于这三部分的内容形成经治医师为病案质量直接责任人，主治医师检查把关，科主任最后审核的病案三级质量监控制度。

三是疾病编码和手术及操作编码是由病案室的编码人员完成的，正确的疾病诊断分类编码是诊断相关分类法(DRGs)的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到非常重要的作用，是保证医疗信息准确的关键，同时也决定着病案信息的利用价值［1］。虽然本次首页更新编码的原则与方法没有变动，但仍要求编码员能准确熟练掌握分类方法，避免分类错误。对临床医师未严格按照ICD－10要求选择主要诊断与其他诊断，手术及操作名称不规范的，及时与医师沟通，并与医务处协作，定期开展ICD－10知识讲座，尤其对新分配来院的临床医师、进修实习人员，纳入规范化培训的重点课程之一。

四是住院收费项目分类细化，是本次新病案首页更新的一大亮点，医院财务处完全按照新版的十大类别24个小项归类收费内容，在新首页实施前提前做好数据库的维护，以便今后按新要求进行统计分析。

通过以上这些措施的实施，新首页更新普及工作顺利完成，虽然每月的终末质量控制检查中还会出现这样那样的小问题，但都是工作人员自身工作责任性不强，三级质量控制把关不严等原因造成。因此，本着对病人高度负责的精神和对医院及医务人员自身的合法权利的保护，病案质量控制将是医院必须长抓不懈的长期任务，病案首页信息标准化将对医疗机构考核更加科学化、规范化。

1 邹孟群，陈志佳．腰椎间盘突出症手术操作分类编码的探讨［J］．中国病案，2010，11(3):29．