对基本医疗服务均衡发展的思考

□文/郭丽珍 孙 鹤

（云南农业大学经济管理学院 云南·昆明）

一、引言

胡锦涛在十七大报告中提出了“人人享有基本医疗卫生服务”，以下简称“基本医疗服务”，这是一项重要的民生政策。目前，我国一些农村地区，甚至部分城镇地区“看病难、看病贵”问题仍然未得到有效的解决，基本医疗服务的差异十分明显，城乡的差异、各城市之间的差异、社会各阶层之间的差异并没有得到较大改善。如何缩小这种差异还是个难题，学者们对如何合理分配基本医疗服务资源有待更深入的研究。要促进基本医疗服务的均衡发展，就必须深入探讨基本医疗服务的属性，从而采取针对性强的、有效的措施。

二、我国医疗服务体制的变迁

我国医疗服务的出现历史悠久。在古代，民间主要是以个人或小型的中医私人医馆为主，是属于私有的。近代以来到解放前，我国开始有留学生回来创办诊所、医院以及西方传教士建立的教会医院，与传统医疗机构构成了一般老百姓享用的按市场机制运转的模式。也有各级政府机构、军队设立的医院只为少数人服务。

解放初期，我国开始为城镇职工建立劳保医疗和公费医疗制度，它们与农村合作医疗构成了我国三大医疗保障支柱。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》，是我国首个医疗保障制度，劳保范围内职工的所有医疗费用中，包括诊疗费、住院费和药费等，大部分都由企业负担。到1996年，国家劳动部和全国总工会发布了《关于企业改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，开始把一小部分医疗负担转移到参保职工个人身上，减轻国企的负担，逐步完善劳保医疗制度。不同于劳保医疗，参与公费医疗的人员主要是在国家机关、党派和各事业单位等任职或退休的人员，有专项财政拨款来支持公费医疗，包括了医疗过程中的所有费用。农村合作医疗制度出现于20世纪五十年代中期，到七十年代末覆盖了90%的农村，俗称“赤脚医生”，由各地的人民公社组织，并未形成全国统一的模式。因此，可以享受的免费医疗项目也不相同，由于条件极其有限，一般只能开展打退烧针等简单服务。这个时期的医疗制度曾起过积极的作用，延长了我国居民的平均寿命，大大降低了死亡率。但是，这个医疗体制也存在着许多问题，效率低下，浪费严重，不够公平。比如说，覆盖面小，在城镇，少年儿童、职工家属、非国家机关事业单位、非国企职工只能自费，经费缺乏，每年财政把医疗经费拨到各个单位，各个单位普遍入不敷出，只好采取一般只能在本单位的卫生室看病开药，外出看病住院必须获得批准，外出买药自费，看病找关系、走后门盛行，一些人无病看病、小病大养，另一些人有病得不到应有的治疗，医护人员没有积极性，怠工普遍；在农村由于缺乏经费来源，医疗水平低下，“赤脚医生”经两三个月培训就上岗。改革开放以来，原有的医疗体制问题日益凸显，国家和国企面临的医疗费用太大，以至于无法承受，同时旧的农村合作医疗随着人民公社的解体而消失了。

上世纪八十年代，为解决医疗机构财政拨款入不敷出的矛盾，各地逐渐开始实行医院加价开药的做法，发展至今，卖药已经成为公立医院主要的经费来源。与此同时，为解决城乡医疗服务政府投入不足的困难，允许私人开办诊所、民营医院，目前估计非公立医疗机构从业人员已达三四百万人之多。1994年九江、镇江开展的城镇职工医疗保险试点，标志着医改的开始。1998年，国务院召开了“全国医疗保险制度改革工作会议”，颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这次医保的覆盖面非常广，大部分城镇职工都参与了，并提出由政府和个人共同负担基本医疗保险费用，但个人缴费占医保资金的大部分。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的发布，提出了要逐步建立并覆盖到全部农村，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。这个阶段，由于受我国经济和医疗现实条件所限，城镇和农村的医疗保障程度是很低的，无法满足公众所需。

为适应市场经济的发展、解决药价虚高问题并进一步完善我国医疗体制，2009年国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。意见中提出，到2011年投入8，500亿元支持医疗卫生体制改革，实现对90%城镇和农村居民实行基本医疗保障制度；推行医药分开，规范医生的用药行为，通过调整医疗服务价格和政府投入来补偿医生、医院的收入，逐步解决“看病难、看病贵”的难题。到2011年底，我国基本实现了“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标，城乡居民覆盖率达到了95%，但需要引起关注的是每个人享有的基本医疗服务是有差异的，缩小这个差距是我们目前需要解决的问题。

三、对基本医疗服务属性问题的讨论

经济学家一般认为产品可以分为私用品和共用品两个类别，大多数产品属于私用品，只有少数属于共用品。华人学者周惠中指出，“有些商品或服务，一旦供应了，所有的人都能够而且必须享受同一数量，这种商品或服务叫做共用品”。可以说，共用品是正外部性的极端情况。一般认为，共用品包括非竞争性和非排斥性两个特征。竞争性是当一个人在消费或享受某种商品或服务时，其他人无法同时消费或享受该商品或服务；排斥性是指由于某种原因，比如需要付费等，而被拒绝消费或享受某商品或服务。国防、空气和已公开的信息都具有非竞争性和非排斥性两种特征，所以可认为是共用品。相对应的，私用品具有排斥性和竞争性，生活中私用品随处可见，比如食品，想要得到该食品，需付费购买，即具有排斥性；增加一部分人买，会影响到之前消费者的购买力，即具有竞争性。应该注意的是，共用品的特征是一种由于物理的、技术的或自然的特性而确定的非排斥性和非竞争性，一旦技术上称为可能，共用品就可以变为私用品，无线电视转变为有限电视就是一例，并非法律、政策或人为规定的。同时还应注意的是，大家享用的都是同一个（批）共用品，整体性，不能分拆，比如每一艘船享用的都是同一个灯塔的照明。

陈竺指出“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一部分是指基本医疗方面，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊疗、治疗和康复等医疗服务；另一部分是指公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督等12个领域。本文主要是希望通过正确认识基本医疗服务的属性，促进基本医疗服务的均衡发展。基本医疗服务的经济属性界定是有争议的。一直以来，人们从观念里认为基本医疗服务是共用品或准共用品，一些学者也认为是如此，但是有些学者认为基本医疗服务并不符合共用品的特征。基本医疗服务重要的特征之一是由政府供给的，这个特征也是造成对基本医疗服务属性有争议的最重要原因。共用品私人供给的有限性，使人们误认为共用品通常是由政府来提供的。但事实上，并不是所有共用品都是由政府提供的。例如，灯塔通常由船主协会建造，一只船和其他船只从灯光下通过是不具有竞争性的，同时对其他船只收该项费用也不现实，所以灯塔具备了共用品的特征。更重要的是，即使是政府提供的产品，也并非都是共用品。政府提供的医疗服务资源是稀缺的，这种人一年可以享受5千元，那种人可以享受5万元，高档次的医院、医生、设备、药品不是每个人都能享受的，服务质量、数量都不一样，竞争性、排斥性到处都是，这怎么会是一个共用品呢？即便是每人每年享受同样金额，但每个人在不同的地方、不同的医院、面对不同的医生，即所享受的医疗服务是可拆分的，不是共用品。

政府决定对全国城乡居民提供基本医疗服务，每人都有权利享受一份，似乎既有非竞争性又有非排斥性，但据此我们并不能得出基本医疗服务是共用品的结论。因为从理论上分析，对任何一种产品，法律都可以赋予此种规定，该产品都会具有这两种性质。任何一种产品只要政府愿意都可以规定它成为共用品，这在逻辑上显然是荒谬的。有人把法律或者政府规定而具有某种非竞争性和非排斥性特征的产品定义为法定共用品。基本医疗服务本质上也是一种私用品，本来应由市场来提供。但是，人们普遍认为救死扶伤、扶弱济贫是一个必须坚守的道德底线，那么，政府不得不承担起提供基本医疗服务的责任来。由此说，基本医疗服务应是一种政府提供的社会福利产品，即社会公益品。

对于享有基本医疗服务的人群来说，人人都有得到该服务的权利。但是医生水平的高低、医疗设备的先进与否、健全与否、药品效能高低等因素，常常导致其中的每个人享有的权利并不是同等的，有时差异很大，不管是谁都希望用先进的医疗设备检查、由高素质的医生使用高效能的药品治疗。由于资源的稀缺性，义务教育受到学校硬件设施配套的不同以及教师水平、素质高低的不一致，有高低教育质量的区别，只能追求均等和公平。同样，基本医疗服务只能追求均等、公平。

四、基本结论与建议

医疗服务在历史上是私用品，在民间靠市场机制运转。建国至1978年，试图把医疗服务改造成政府提供，取得了一些积极的成果，但也存在着许多问题。改革开放以来，医疗体制也发生了巨大变化，健康卫生事业取得了巨大成就，不过也带来了一些新问题。从商品的属性看，医疗服务应该是私用品；不过，从人道主义和救死扶伤的道德观念出发，政府可以考虑提供基本医疗服务，由于资源的稀缺性，专项的、高质量的医疗服务还是应该走市场的道路。政府提供的基本医疗服务必须遵守公平原则，走均衡发展之路。

随着中国特色社会主义市场经济的发展，我国包括基本医疗服务在内的医疗保障体系建设已经取得了重要进展，特别是从2009年到2012年，基层医疗卫生机构逐步覆盖全国，很多农村已经建立了新农村合作医疗制度。但是，各种客观和主观的因素导致不同的人群享受的基本医疗服务待遇差异仍然很大，人人都得到高级别的、高质量的医疗服务不现实。基本医疗服务要追求均衡发展，首先要确保政府的投入尽量去满足每个人享有公平的基本医疗服务，以下几点意见是针对基本医疗服务的不均衡提出的：

1、政府对城乡、不同地域、不同人群基本医疗服务的投入应逐步实现均等化。当前，政府应将更多的医疗专款投入在基本医疗服务相对落后的中西部以及农村地区，尽量减少区域间的差距。

2、加大政府对基本医疗服务的投入。政府的基本医疗资金投入要向农村倾斜，加大资金支持力度，把经费落实到主要承担基本医疗卫生服务的基层卫生院、诊所、基层医院。

3、进一步支持民营医院发展。民营医院在近几年才显露头角，但是目前我国的民营医院规模仍然很小，影响力不够。

4、加大公立医院的改革力度。承担基本医疗服务的基层公立医院，要落实人员、编制，保障足额的财政资金投入。高层次、专科的公立医院，可以考虑进一步扩权开放、独立自主经营，鼓励它们发展医院集团，鼓励实施股份制改造，在人事、服务定价、基本设施建设、设备购买等各个方面进一步放开，鼓励它们之间的竞争，这也有利于促进医疗科技的较快发展。

5、建好管好医疗保障制度，医疗保障的目的是扶贫济弱，必须充分促进它的平等、互惠、扶助贫弱的功能。

6、培养一批高素质的医务人员以及一支优秀的医护工作队伍。优秀的人才并不只是需要拥有丰富的医学知识，更需要有良好的职业道德，这个职业关乎着人们的生命安全，职业道德的重要性不言而喻。

健康医疗事业的发展关系着人们生命安全和健康的问题，基本医疗服务是满足人们最基本的防病治病的要求，较快地促进基本医疗服务均衡发展是建设中国特设社会主义社会的基本要求。

[1] 周惠中.微观经济学（第二版）[M].上海人民出版社，2003.

[2] 张菁菁，孙鹤.论义务教育、均衡发展与“法定公共品”[J].职业时空，2011.11.

[3] 周雅琴.论医务人员的职业道德[J].中华现代医院管理，2010.8.